Medizinisches Kodierungshandbuch

Das Medizinische Kodierungshandbuch enthält die in der Schweiz gültigen Kodierrichtlinien.

Die definitive Fassung wird sowohl als PDF-Dokument als auch in gedruckter Form veröffentlicht. Die PDF-Dateien können kostenlos auf der Website des Bundesamts für Statistik (BFS) heruntergeladen werden: Instrumente zur medizinischen Kodierung | Bundesamt für Statistik – BFS. Die Druckversion ist kostenpflichtig erhältlich.

Ab der Publikation 2027 steht das Medizinische Kodierungshandbuch neben ICD-10-GM und CHOP ebenfalls als Webversion zur Verfügung – abrufbar über die Website der Medical Classification Toolbox (MCT) sowie über medical-classifications.ch.

Das Kodierungshandbuch wird jährlich aktualisiert und in den Sprachversionen Deutsch, Französisch und Italienisch publiziert, wobei die deutschsprachige Ausgabe als Referenz gilt (siehe Antragsverfahren und Aktualisierungszyklus zur Weiterentwicklung der schweizerischen Kodierrichtlinien).

Die definitive Version des Medizinischen Kodierungshandbuchs YYYY wird Ende September YYYY-1 veröffentlicht und dient als verbindliches Regelwerk für die medizinische Kodierung in der Schweiz.

Die publizierten Versionen des Medizinischen Kodierungshandbuchs sowie die pro Jahr gültigen Instrumente zur medizinischen Kodierung sind auf der BFS-Seite Instrumente zur medizinischen Kodierung | Bundesamt für Statistik – BFS verfügbar.

Die unterjährigen Aktualisierungen zu den Publikationen sind unter Aktualisierungen der Publikationen der Medizinischen Klassifikationen abrufbar.

Inhaltsverzeichnis

• Titelseite und Impressum
• Danksagung
• Einleitung Version 2027
  • Abkürzungen des Kodierungshandbuches
    • Anfragen zu Kodierungsrichtlinien und Klassifikationen
    • Anfragen zur Einzelfallbeurteilung
• Grundlagen G00 – G55
  • G00Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) und medizinische Kodierung
    • G01nGeschichte
    • G02mOrganisation
    • G03mGesetzliche Grundlagen
    • G04mZiele der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes)
    • G05mAnonymisierung der Daten
    • G06mDer medizinische Datensatz, Definitionen und Variablen
  • G10pErhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes), die Patientenklassifikationssysteme SwissDRG, TARPSY und ST Reha
  • G20Die Klassifikationen (ICD-10-GM und CHOP)
    • G21pICD-10-GM
    • G22oSchweizerische Operationsklassifikation (CHOP)
  • G30pDer Weg zur korrekten Kodierung
  • G40pDokumentation der Diagnosen und der Prozeduren
  • G50Definitionen
    • G51oDer Behandlungsfall
    • G52hDie Hauptdiagnose
    • G53mDer Zusatz zur Hauptdiagnose
    • G54nDie Nebendiagnosen
    • G55mDie Behandlung
• Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten/Diagnosen D00 – D16
  • D00mAbnorme Befunde
  • D01gSymptome
    • Symptome als Hauptdiagnose
    • Symptome als Nebendiagnosen
  • D02pUnilaterale und bilaterale Diagnosen Diagnosen multipler Lokalisationen
  • D03mKreuz †-Stern*-Kodes
  • D04pKodes mit Ausrufezeichen («!»)
  • D05pStatus nach / Vorhandensein von / Fehlen von
  • D06cFolgezustände
    • Spezielle Kodes für Folgezustände:
  • D07nGeplante Folgeeingriffe
  • D08aSich anbahnende oder drohende Krankheit
  • D09lVerdachtsdiagnosen
    • Kodierung einer Verdachtsdiagnose bei Verlegung in ein anderes Spital
  • D10gChronische Krankheiten mit akutem Schub
  • D11nKombinationskodes
  • D12nErkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen)
    • Auswahl korrekter Kodes:
    • Wahl der Haupt- oder Nebendiagnose im Kontext «nach medizinischen Massnahmen»
    • Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen
  • D13aSyndrome
    • Syndrom als Nebendiagnose
  • D14gAufnahme zur Operation/Prozedur nicht durchgeführt
  • D15oVerlegungen
    • Verlegung zur Weiterbehandlung
    • Verlegung zur Behandlung
    • Verlegung zur Behandlung ins Zentrumspital mit Rückverlegung ins Primärspital
    • Verlegung eines gesunden Neugeborenen
    • Verlegendes Spital:
    • Aufnehmendes Spital/Geburtshaus:
  • D16iWahl der Hauptdiagnose bei Rehospitalisationen innerhalb von 18 Tagen wegen Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen
• Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren P00 – P11
  • P00pErfassung der Prozedur im medizinischen Datensatz
  • P01pProzeduren, die kodiert werden müssen
  • P02pProzeduren, die nicht kodiert werden
  • P03cEndoskopie und endoskopische Eingriffe
  • P04nKombinationseingriffe/Komplexe Operationen
  • P05aUnvollständig durchgeführte Eingriffe
  • P06pMehrfach durchgeführte Prozeduren
    • Therapeutische Radiologie und Nuklearmedizin
    • Radiojodtherapie:
    • Vakuumversiegelungstherapie
    • Behandlung auf einer IS und/oder IMCU :
  • P07pBilaterale Operationen
  • P08pRevisionen eines Operationsgebietes/Reoperationen
    • Revisionseingriffe ohne Implantat-Wechsel
  • P09pOrganentnahme und Transplantation
    • 1. Untersuchung eines potenziellen Organ- oder Gewebespenders
    • 2. Lebendspende
    • 3. Postmortale Spende nach Gehirntod im Spital
    • 4. Evaluation zur Transplantation
    • 5. Transplantation
    • 6. Nachkontrolle nach Transplantation
    • 7. Versagen oder Abstossungsreaktion nach Transplantation
    • Organ-/Gewebeentnahme und Transplantationstabelle
  • P10nAdhäsiolyse
  • P11hSerosaverletzung mit Übernähung
• Spezielle Kodierrichtlinien für Diagnosen SD0100 – SD2200
  • SD0100Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten
    • SD0101aBakteriämie
    • SD0102pSepsis
    • SD0103lSIRS
    • SD0104nHIV/AIDS
    • SD0105aEchter Krupp – Pseudokrupp – Kruppsyndrom
    • SD0106nCOVID-19
  • SD0200nNeubildungen
    • SD0202pAuswahl und Reihenfolge der Diagnosen
    • SD0203nNachresektion im Tumorgebiet
    • SD0204kTumornachweis nur in der Biopsie
    • SD0205n(Akute, chronische) Erkrankungen, Störungen nach und/oder Folgen von medizinischen Massnahmen im Kontext von Behandlungen maligner Neubildungen (solide, hämatologisch)
    • SD0206aVerdacht auf Tumor oder Metastasen
    • SD0207aNachuntersuchung
    • SD0208nRezidive
    • SD0209aTumore mit endokriner Aktivität
    • SD0210nMultiple Lokalisationen
    • SD0211aÜberlappende Lokalisation
    • SD0212aRemission bei malignen immunoproliferativen Erkrankungen und Leukämie
    • SD0213aLymphangiosis carcinomatosa
    • SD0214nLymphom
    • SD0215aChemo- und Radiotherapie
    • SD0216nProphylaktische Operationen wegen Risikofaktoren
    • SD0217oPalliativbehandlung
  • SD0400Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
    • SD0401nAllgemeines
    • SD0402nRegeln zur Kodierung des Diabetes mellitus
    • SD0403nSpezifische Komplikationen des Diabetes mellitus
    • SD0404aMetabolisches Syndrom
    • SD0405nStörungen der inneren Sekretion des Pankreas
    • SD0406aZystische Fibrose
    • SD0407pMangelernährung bei Erwachsenen
    • SD0408pMangelernährung bei Kindern
  • SD0500Psychische und Verhaltensstörungen
    • SD0501oPsychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Alkohol, Drogen, Medikamente, Nikotin)
  • SD0600Krankheiten des Nervensystems
    • SD0601pAkuter «Schlaganfall etc.», Subarachnoidalblutung und sonstige intrakranielle Blutungen traumatischer und nichttraumatischer Genese
    • SD0602nFolgen eines/Status nach: «Schlaganfall etc.», einer nichttraumatischen Subarachnoidalblutung oder sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen Blutung
    • SD0603oParaplegie und Tetraplegie, nicht traumatisch
    • SD0604mBewusstseinsstörungen
    • SD0605eAufnahme zur Implantation eines Neurostimulators/(Test) Elektroden
    • SD0606eAufnahme zur Entfernung eines Neurostimulators /(Test) Elektroden
    • SD0607oKodierung der Parkinsonstadien (G20.-)
  • SD0800Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes
    • SD0801aSchwerhörigkeit und Taubheit
    • SD0802dAnpassung/Handhabung eines implantierten Hörgerätes
  • SD0900Krankheiten des Kreislaufsystems
    • SD0901aHypertonie und Krankheiten bei Hypertonie
    • SD0902eIschämische Herzkrankheit
    • SD0903nThrombose resp. Verschluss von koronarem Stent resp. Bypass
    • SD0904dErkrankungen der Herzklappen
    • SD0905aSchrittmacher/Defibrillator
    • SD0906aNachuntersuchung nach Herztransplantation
    • SD0907aAkutes Lungenödem
    • SD0908kHerzstillstand
    • SD0910oErfassung der Behandlungsdauer mit einem Herzunterstützungssystem oder einem herzkreislauf- und lungenunterstützenden System
  • SD1000Krankheiten des Atmungssystems
    • SD1001pMaschinelle Beatmung
    • SD1002oRespiratorische Insuffizienz
  • SD1100Krankheiten des Verdauungssystems
    • SD1101jAppendizitis als klinische Diagnose
    • SD1103aMagenulkus mit Gastritis
    • SD1104iGastrointestinale Blutung
    • SD1105aDehydratation bei Gastroenteritis
  • SD1200Krankheiten der Haut und der Unterhaut
    • SD1201gPlastische Chirurgie
    • SD1202jSpannungsblasen
  • SD1400Krankheiten des Urogenitalsystems
    • SD1401pDialyse
    • SD1402mAnogenitale Warzen/anogenitaler Herpes
    • SD1404oNiereninsuffizienz
    • SD1405lAufnahme zur Anlage eines Peritonealkatheters zur Dialyse
    • SD1406dAufnahme zur Entfernung eines Peritonealkatheters zur Dialyse
    • SD1407pAufnahme zur Anlage einer AV-Fistel oder eines AV-Shunts zur Hämodialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration
    • SD1408pAufnahme zum Verschluss einer AV-Fistel oder zum Entfernen eines AV-Shunts zur Hämodialyse, Hämofiltration und Hämodiafiltration
  • SD1500Geburtshilfe
    • SD1501nDefinitionen
    • SD1502pVorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft
    • SD1503pKrankheiten in der Schwangerschaft
    • SD1504pKomplikationen der Schwangerschaft, Mutter oder Kind betreffend
    • SD1505pSpezielle Kodierregeln für die Geburt
    • SD1506pKrankheiten im Wochenbett (Puerperium)
  • SD1600Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
    • SD1601nMedizinischer Datensatz
    • SD1602aDefinitionen
    • SD1603iNeugeborene
    • SD1604gZustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
    • SD1605aTotgeborene
    • SD1606jBesondere Massnahmen für das (kranke) Neugeborene
    • SD1607cAtemnotsyndrom bei hyaliner Membranenkrankheit/Surfactantmangel
    • SD1608cAtemnotsyndrom bei massivem Aspirationssyndrom, Wet lung oder transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen
    • SD1609jHypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE)
    • SD1610hAsphyxie unter der Geburt
    • SD1611oRespiratorisches Versagen beim Neugeborenen
  • SD1800Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind
    • SD1801aInkontinenz
    • SD1802mDysphagie
    • SD1803aFieberkrämpfe
    • SD1804oSchmerzdiagnosen und Schmerzbehandlungsverfahren
    • SD1805eAufnahme zur Implantation eines Neurostimulators/ (Test) Elektroden bei Schmerzbehandlung
    • SD1806eAufnahme zur Entfernung eines Neurostimulators/(Test) Elektroden bei Schmerzbehandlung
    • SD1807lSchock
  • SD1900Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen
    • SD1901aOberflächliche Verletzungen
    • SD1902nFraktur und Luxation
    • SD1903pOffene Wunden/Verletzungen
    • SD1905cVerletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)
    • SD1906nMehrfachverletzungen
    • SD1907jVerbrennungen und Verätzungen
    • SD1908nVergiftung durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
    • SD1909pUnerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäss Verordnung)
    • SD1910bUnerwünschte Nebenwirkungen/Vergiftung von zwei oder mehr in Verbindung eingenommenen Substanzen (bei Einnahme entgegen einer Verordnung)
  • SD2000Äussere Ursachen von Morbidität und Mortalität
  • SD2100Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen
  • SD2200oSchlüsselnummern für besondere Zwecke
• Spezielle Kodierrichtlinien für Prozeduren und Behandlungen SP0100 – SP0400
  • SP0200Frührehabilitation, paraplegiologische Rehabilitation, Akutrehabilitation
    • SP0201nFrührehabilitation
    • SP0202pParaplegiologische Rehabilitation
    • SP0203oAkutrehabilitation
  • SP0300Kodierrichtlinien zu CHOP Kapitel 9 «Operationen am Verdauungstrakt»
    • SP0301kHiatushernie – Fundoplicatio: Zusätzliche Erfassung CHOP-Kode 44.92 Intraoperative Manipulation am Magen
  • SP0400Kodierrichtlinien zu CHOP Kapitel 11 «Operationen an den männlichen Geschlechtsorganen»
    • SP0401mGeschlechtsangleichung
• Kodierrichtlinien Rehabilitation

Medizinisches Kodierungshandbuch

Der offizielle Leitfaden der Kodierrichtlinien in der Schweiz
Version 2027

Themenbereich «Gesundheit»

Aktuelle themenverwandte Publikationen

Fast alle vom BFS publizierten Dokumente werden auf dem Portal www.statistik.ch gratis in elektronischer Form zur Verfügung gestellt. Gedruckte Publikationen können unter der Telefonnummer +41 58 463 60 60 oder per E-Mail an order@bfs.admin.ch bestellt werden.

Themenbereich «Gesundheit» im Internet

www.statistik.ch → Statistiken → 14 – Gesundheit
oder www.health-stat.admin.ch

Impressum

Danksagung

Dieses Handbuch ist das Ergebnis intensiver und sorgfältiger Arbeit von Expertinnen und Experten und der engen Zusam­menarbeit zwischen Personen, die auf dem Gebiet der medizinischen Kodierung in der Schweiz aktiv sind. Ihnen allen dankt das Bundesamt für Statistik herzlich für das wertvolle Engagement. Im Rahmen der Einführung des fallpauschalenbasierten Abrechnungssystems SwissDRG ist insbesondere auch die Mitarbeit der SwissDRG AG hoch geschätzt.

Ein spezieller Dank gilt auch der Schweizerischen technischen Expertengruppe für medizinische Klassifikationen für die Unter­stützung der Weiterentwicklung des Kodierungshandbuches.

Massgeblich unterstützt wurden die Aktualisierungen der Kodierrichtlinien, die Prüfung der Kompatibilität zum SwissDRG-Fallpauschalensystem und die Redaktion der Version 2027 durch die Expertinnen und Experten der Arbeitsgruppe Medizinisches Kodierungshandbuch und durch den Bereich Medizinische Klassifikationen des BFS.

Einleitung Version 2027

• Abkürzungen des Kodierungshandbuches

Das vorliegende Handbuch richtet sich an alle Personen, die sich im Rahmen der Erhebung Spitalstationäre Gesundheits­versorgung (SpiGes) und der auf Pauschalen basierenden Tarifsysteme SwissDRG, TARPSY und ST Reha mit der Kodierung der Diagnosen und Behandlungen der stationären Behandlungsfälle in allen akutsomatischen Betriebe sowie psychiatrischen Spitäler, Rehabilitationskliniken und die diversen Spezialkliniken befassen.
Die an der Erhebung beteiligten Leistungserbringer (d.h. die Spitäler) sind folglich gesetzlich verpflichtet, die nach den Richtlinien des BFS gültigen vorgegebenen Klassifikationen, das Kodierungshandbuch, Rundschreiben und offiziellen Kommunikationen zu verwenden.
Andere Kodierungshandbücher (z.B. DKR - Deutsche Kodierrichtlinien oder auch spitalintern erstellte Kodierungshandbücher) haben in der Schweiz keine Gültigkeit.
Die Daten der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) (ehemals Medizinische Statistik der Krankenhäuser) werden in der gesamten Schweiz einheitlich erfasst und seit 1. Januar 2012 im Rahmen des Fallpauschalensystems SwissDRG, seit 1. Januar 2018 für die Tarifstruktur TARPSY für Erwachsene, seit 1. Januar 2019 im Rahmen der Tarifstruktur TARPSY für Kinder- und Jugendliche und seit 1. Januar 2020 für forensische Psychiatrie verwendet.
Seit 1. Januar 2022 werden die Daten im Rahmen von ST Reha (stationäre Tarifstruktur für die Rehabilitation) für Behandlungen im Kontext der Rehabilitation schweizweit einheitlich erfasst und verwendet.
Aufgrund der angegebenen Verwendungszwecke werden die Kodierrichtlinien laufend aktualisiert. Die in der vorliegenden Publikation enthaltenen Vorgaben basieren auf den epidemiologischen Bedürfnissen der Erhebung Spitalstationäre Gesund­heitsversorgung (SpiGes) sowie den Erfordernissen der pauschalenbasierten Tarifsysteme.

Gemäss Artikel 49 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind für die Vergütung stationärer Behandlungen leistungsbezogene Pauschalen anzuwenden, die auf einer gesamtschweizerischen einheitlichen Struktur beruhen. Die SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Tarifstrukturen SwissDRG, TARPSY und ST Reha zuständig.

Das Handbuch enthält neben den Kodierrichtlinien auch Informationen bezüglich der wichtigsten Variablen der Datenerhebung unter Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes), die im Datensatz verwendet werden, sowie einen kurzen Abriss über die Geschichte der Klassifikation ICD-10.
Auch wenn die Kodierung heute meistens unter Anwendung von Informatikprogrammen durchgeführt wird, ist es wesentlich, ebenfalls auf die Struktur der in der Schweiz verwendeten CHOP-Klassifikation einzugehen.

Die Kodierrichtlinien gliedern sich in folgende Teile:

• Grundlagen: Kapitel G
• Allgemeine Kodierrichtlinien: D für Diagnosen und P für Prozeduren
• Spezielle Kodierrichtlinien für Diagnosen: Kapitel SD
• Spezielle Kodierrichtlinien für Prozeduren und Behandlungen: Kapitel SP

In den speziellen Kodierrichtlinien für Diagnosen (SD) und für Prozeduren und Behandlungen (SP) werden besondere Fallkon­stellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen, oder bei denen aufgrund Logiken der Tarifsysteme von den allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss.
Das Kapitel der speziellen Kodierrichtlinien für Diagnosen folgt in der Nummerierung der Einteilung der ICD-10-GM. Das Kapitel der speziellen Kodierrichtlinien für Prozeduren und Behandlungen wurde im Kodierungshandbuch 2022 neu eingeführt.

Die speziellen Kodierrichtlinien haben Vorrang vor den allgemeinen Kodierrichtlinien. Die Abrechnungsregeln stehen sowohl über den allgemeinen, als auch über den speziellen Kodierrichtlinien. Die Kodierrichtlinien haben Vorrang falls zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10-GM bzw. der CHOP und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen.

Alle Kodierrichtlinien haben eine alphanumerische Kennzeichnung (z.B. D01, SD0103), gefolgt von einem kleinen Buchstaben zur Bezeichnung der jeweiligen Version. Die Kodierrichtlinien der Version 2012 haben das Kennzeichen «a», geänderte Kodier­richtlinien der Version 2013 das Kennzeichen «b», der Version 2014 das Kennzeichen «c»...usw. Inhaltliche Änderungen jeweiliger Kodierrichtlinien für 2027 sind durch das Kennzeichen «p» bezeichnet und der betroffene Paragraph ist grün markiert. Sonstige Änderungen sind auch grün markiert, orthographische Korrekturen und Layoutkorrekturen sind nicht markiert.

Die in diesem Kodierungshandbuch aufgeführten Beispiele dienen der Erläuterung der vorgegebenen Kodierrichtlinien. Die in den Beispielen aufgeführten Kodierungen sind korrekt, erheben aber nicht den Anspruch auf Vollständigkeit in der Kodierung des im Beispiel erläuterten medizinischen Falles.

Die publizierten Kodierrichtlinien in diesem Handbuch sind verbindlich für alle kodierten Daten der Spitäler, die für die Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) an das Bundesamt für Statistik und im Rahmen des Fallpauschalensystems SwissDRG, Tarifsysteme TARPSY und ST Reha abgegeben werden.

Das medizinische Kodierungshandbuch 2027 ist seit dem 1. Januar 2027 gültig und ersetzt alle früheren Versionen.

Basis dieses Handbuches sind die Klassifikationen ICD-10-GM 2024 und CHOP 2027 sowie die Aktualisierungen zu den Publikationen der Medizinischen Klassifikationen des BFS, Januar und Juli 2027.
Für die Kodierung aller stationären Fälle mit Austrittsdatum ab 1. Januar 2027 sind die ICD-10-GM-Kodes der Version 2026 und die CHOP-Kodes der Version 2027 zu verwenden.

Bei Unterschieden in den verschiedenen Sprachversionen des Kodierungshandbuches und der Klassifikationen sind die origi­nalen deutschsprachigen Versionen als Referenz massgebend.

Im Laufe eines Kalenderjahres werden Aktualisierungen zu den Publikationen der Medizinischen Klassifikationen des BFS sowie FAQ/Klarstellungen auf der Website der Medizinischen Klassifikationen des BFS publiziert.
Hierbei handelt es sich um offizielle Kodierrichtlinien des BFS, die für Fälle mit Austritt ab dem ersten Tag des auf die Publikation folgenden Monats beziehungsweise ab dem publizierten Gültigkeitsdatum zu berücksichtigen sind (1. Januar 2027, gegebenenfalls 1. Juli 2027 etc.).

Abkürzungen des Kodierungshandbuches

Anfragen zu Kodierungsrichtlinien und Klassifikationen

Für Anfragen zu Kodierungsrichtlinien und Klassifikationen gibt das BFS Präzisierungen und Klarstellungen ab.

Anfragen zur Einzelfallbeurteilung

Zu spezifischen Einzelfällen gibt das BFS Empfehlungen ab ohne Präjudiz für weitere ähnliche Fälle. Die gegebene Empfehlung ist rechtlich nicht bindend. Eine Haftung des BFS im Zusammenhang mit einer erteilten Empfehlung ist daher ausgeschlossen. Es werden nur Kodierungsanfragen behandelt, welche in der Beilage alle notwendigen klinischen Unterlagen zur Fallbeurteilung in anonymisierter Form (Austrittsbericht, Operationsbericht, Kodierung etc.) enthalten. Sie sind an CodeInfo@bfs.admin.ch zu senden. Bei Anfragen ohne Dokumentation oder mit ungenügender Dokumentation wird keine Empfehlung abgegeben.

Grundlagen G00 – G55

• G00Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) und medizinische Kodierung
• G10pErhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes), die Patientenklassifikationssysteme SwissDRG, TARPSY und ST Reha
• G20Die Klassifikationen (ICD-10-GM und CHOP)
• G30pDer Weg zur korrekten Kodierung
• G40pDokumentation der Diagnosen und der Prozeduren
• G50Definitionen

G00Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) und medizinische Kodierung

• G01nGeschichte
• G02mOrganisation
• G03mGesetzliche Grundlagen
• G04mZiele der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes)
• G05mAnonymisierung der Daten
• G06mDer medizinische Datensatz, Definitionen und Variablen

G01nGeschichte

Der Verband schweizerischer Krankenanstalten VESKA, als Vorgänger der H+ Die Spitäler der Schweiz, sammelte bereits seit 1969 Daten im Rahmen eines Projektes Spitalstatistik. Die Diagnosen und Behandlungen wurden mit den VESKA-Kodes kodiert, die auf der ICD-9 basierten. Daraus resultierte eine Statistik für die Spitäler. Die Daten waren auf nationaler Ebene nicht repräsentativ, da sich nur einige Kantone für die Erhebung der Daten gesetzlich verpflichteten.

1997/1998 wurde eine Reihe von Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens auf nationaler Ebene ins Leben gerufen. Diese basieren auf das Bundesstatistikgesetz (BstatG, SR 431.01) vom 09. Oktober 1992 und der zugehörigen Statis­tikerhebungsverordnung (SR 431.012.1) vom 30. Juni 1993. Das Bundesamt für Statistik (BFS) erhebt und veröffentlicht seither Daten der Medizinischen Statistik der Krankenhäuser (MS), die über Patientinnen und Patienten in den Schweizer Spitälern Auskunft geben.

Diese Erhebung wird durch eine administrative Statistik der Krankenhäuser / Krankenhausstatistik (KS) ergänzt. Gleichzeitig erhoben aber auch die Tariforganisation SwissDRG AG, Krankenversicherungen, der Spitalverband H+, die Kantone und das BAG Daten zu denselben Inhalten. Mit der Nationalen Datenbewirtschaftung (NaDB) beschloss der Bundesrat am 27. September 2019 eine Strategie zur Vereinheitlichung und Vereinfachung solcher Prozesse. Das Ziel der Strategie ist die einmalige Erhebung der Daten und deren Mehrfachnutzung. Mit dem Projekt «Spitalstationäre Gesundheitsversorgung» (SpiGes) wurde dieses Vorhaben für die stationären Spitaldaten als Pilotprojekt im Rahmen des NaDB-Programms umgesetzt.

Die Daten der MS, der Fallkostenstatistik (FKS) sowie Teile der KS werden ab 2025 einheitlich erhoben und allen Berechtigten gemäss ihren Nutzungsrechten durch das BFS zur Verfügung gestellt.
Die damit verbundene Datenerfassung erfolgt gemäss SpiGes ab dem 01. Januar 2024.

Eine Statistik der sozialmedizinischen Institutionen mit administrativen Daten und Angaben zu den Klientinnen und Klienten der Alters- und Pflegeheime, der Heime für Behinderte, der Heime für Suchtkranke und der Betriebe für Personen mit psychosozialen Problemen vervollständigen das Angebot im stationären Bereich.

Die Kodierung der Diagnosen und Behandlungen in den Spitälern ist ein essenzieller Baustein für die Beantwortung folgender Fragen:

• Wie ist der Gesundheitszustand der Bevölkerung, mit welchen gesundheitlichen Problemen ist sie konfrontiert und wie schwerwiegend sind die Probleme?
• Wie verteilen sich die Probleme auf unterschiedliche Anteile der Bevölkerung (nach Alter, Geschlecht und weiteren Angaben, die nach heutigem Wissen zu Unterschieden führen, wie zum Beispiel Bildung, Migration, …)?
• Welchen Einfluss haben die Lebensumstände und die Lebensweise auf die Gesundheit?
• Welche Leistungen der Gesundheitsversorgung werden in Anspruch genommen? Wie verteilt sich die Inanspruchnahme auf unterschiedliche Anteile der Bevölkerung?
• Wie entwickeln sich die Kosten und die Finanzierungsströme?
• Über welche Ressourcen verfügt das Gesundheitswesen (Infrastruktur, Personal, Finanzen) und welche Dienstleistungen bietet es an?
• Welchen Bedarf an Dienstleistungen im Gesundheitsbereich gibt es aktuell und wie wird er sich voraussichtlich entwickeln?
• Welches sind die Folgen/Auswirkungen von Massnahmen, die auf politischer Ebene getroffen werden?

G02mOrganisation

Die Sektion Gesundheitsversorgung GESV des Bundesamtes für Statistik ist für die Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsver­sorgung (SpiGes) verantwortlich. Die statistischen Ämter der Kantone, die Statistikabteilungen der Gesundheitsdirektionen der Kantone koordinieren kantonsweit die Datenerhebung in den Spitälern. Diese Stellen informieren die Leistungserbringer über die Fristen zur Datenlieferung und überwachen deren Einhaltung. Sie sind verantwortlich für die Einhaltung der Lieferfristen sowie die Qualitätsprüfung, Plausibilisierung und Freigabe auf der SpiGes Plattform.

Die Spitäler sammeln die Daten der Patientinnen und Patienten an zentraler Stelle. Sie erstellen den Datensatz mit den kodier­ten Diagnose- und Behandlungsangaben. Sie sind gesetzlich zur Bereitstellung der Daten verpflichtet. Das BFS informiert die kantonalen Erhebungsstellen über die zu liefernden Daten, das Format der Daten und wie diese übermittelt werden müssen. Die Kantone sind verpflichtet, diese Informationen den Spitälern weiterzuleiten. Die Vorgaben sind auch auf der Webseite des BFS veröffentlicht.

G03mGesetzliche Grundlagen

Die Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) basiert auf dem BStatG sowie der Statistikerhebungsverordnung, die die Vorschriften über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes enthalten und sich auf das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) stützt.

Das BStatG bestimmt, dass die Einrichtung von Gesundheitsstatistiken eine Aufgabe auf nationaler Ebene ist (Art. 3 Abs. 2b), die die Zusammenarbeit von Kantonen, Gemeinden und anderen involvierten Partnern erfordert. Der Bundesrat kann nach Artikel 6 Abs. 4 die Teilnahme an einer Erhebung als obligatorisch erklären.

Im Anhang der Statistikerhebungsverordnung werden die für die verschiedenen statistischen Erhebungen verantwortlichen Or­gane benannt. Jede nationale statistische Erhebung wird im Anhang einzeln beschrieben. Im Falle der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) wurde das BFS als für die Erhebung verantwortliches Organ bestimmt. Die Verordnung präzi­siert auch die Bedingungen für die Umsetzung, unter anderem den verpflichtenden Charakter dieser Erhebung. Sie bestimmt, dass für die Erfassung der Diagnosen die Klassifikation ICD und der Behandlungen die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) zu verwenden sind.

Neben dem BStatG bestimmt auch das KVG die Erhebung. Nach dem KVG sind die Spitäler und die Geburtshäuser verpflichtet, den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt zu geben, die benötigt werden, «um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen» (Art. 59a Abs. 1). Die Daten werden stellvertretend für das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vom BFS erhoben und die Angaben sind von den Leistungserbringern kostenlos zur Verfügung zu stellen (Art. 59a Abs. 2 u. 3). Ausserdem bestimmt das KVG, dass das BFS die Angaben dem Bun­desamt für Gesundheit, dem Eidgenössischen Preisüberwacher, dem Bundesamt für Justiz, den Kantonen und Versicherern sowie einigen anderen Organen je Leistungserbringer zur Verfügung stellt (Art. 59a Abs. 3 KVG). Die Daten werden vom BAG pro Kategorie oder pro Leistungserbringer (pro Spital) veröffentlicht. Resultate, die die Patientinnen und Patienten betreffen, werden nur anonym veröffentlicht, so dass keine Rückschlüsse auf einzelne Personen gezogen werden können.

G04mZiele der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes)

• Die epidemiologische Überwachung der Bevölkerung soll ermöglicht werden (Spitalpopulation). Die Daten liefern wichtige Informationen über die Häufigkeit wichtiger Krankheiten, die zu Spitalaufenthalten führen und ermöglichen die Planung und gegebenenfalls die Anwendung von präventiven oder therapeutischen Massnahmen.
• Die Weiterentwicklung des Fallpauschalensystems soll in einem jährlichen Rhythmus möglich sein.
• Die Wirtschaftlichkeit der Spitäler kann mit den SpiGes Daten gemäss den geltenden Methoden verglichen werden. Diese Vergleiche können für die Verhandlung, Festsetzung und Beurteilung der Tarife genutzt werden.
• Ausserdem erlauben die erhobenen Daten eine allgemeine Analyse der von den Spitälern erbrachten Leistungen und ihrer Qualität. Als Beispiel ist die Häufigkeit bestimmter Operationen oder die Häufigkeit von Rehospitalisierungen bei bestimmten Diagnosen oder Behandlungen zu werten.
• Die Daten erlauben es auch, einen Überblick über die Versorgungslage im Bereich der Spitäler zu erhalten. Zum Beispiel können Einzugsgebiete einzelner Spitäler dargestellt werden. Damit dienen die Daten der Versorgungsplanung auf kanto­naler und interkantonaler Ebene. Es werden Daten für die Erforschung spezieller Fragestellungen und für die interessierte Öffentlichkeit geliefert.

G05mAnonymisierung der Daten

Das BFS darf gemäss Art. 153c AHVG die AHV-Nummer als Personenidentifikator verwenden. Dabei werden sämtliche Rah­menbedingungen zum Schutz der Personendaten eingehalten. Es werden umfangreiche technische und organisatorische Massnahmen zur Gewährleistung des Datenschutzes und der Anonymität der Personendaten getroffen. So werden z.B. die Personenidentifikatoren (AHV-Nummer) in einem separaten File übermittelt und auf der Plattform umgehend anonymisiert.

G06mDer medizinische Datensatz, Definitionen und Variablen

Seit der Einführung von SpiGes werden die Variablen im KHB mit dem entsprechendem Variablennamen benannt.

Die Daten der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) enthalten verschiedene Datensätze (Tabellen) mit unterschiedlicher Granularität. Im Zentrum steht die Tabelle «Falldaten», die Informationen umfasst, die einmal pro Fall vorliegt. Weitere Tabellen sind «Diagnosen», «Behandlungen», «Medikamente», «Rechnung», «KTR», «Operierende» und «Patientenbewegungen». Die Tabelle «Personenidentifikatoren» hat zwar den gleichen Detailierungsgrad wie die Falldaten, sie ist jedoch aus Datenschutzgründen in einem separaten File zu liefern. Die Zusammenhänge der Tabellen können der folgenden Abbildung entnommen werden:

Nicht alle Variablen müssen für alle Fälle (Zeilen) ausgefüllt werden. Für jede Variable ist in der Schnittstellenbeschreibung angegeben, wann sie ausgefüllt werden muss. So müssen z.B. die Angaben für Neugeborene oder Psychiatriepatienten nur für entsprechende Fälle ausgefüllt werden.

Daneben kann die kantonale Erhebungsstelle weitere Auflagen machen, unter anderem einen Kantonsdatensatz einfordern. Kantonale Vorgaben werden nicht durch das BFS beschrieben und hier auch nicht weiter ausgeführt. Eine Beschreibung der Variablen und der Schnittstelle findet sich auf der Webseite des Bundesamtes für Statistik: https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/gesundheitswesen/projekt-spiges.html

G10pErhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes), die Patientenklassifikationssysteme SwissDRG, TARPSY und ST Reha

Seit 2012 wurde die Vergütung der Spitäler auf eidgenössischer Ebene schrittweise auf das Fallpauschalensystem, resp. Tages­pauschalensystem umgestellt – zuerst für akutsomatische Leistungen (SwissDRG, 2012), dann für psychiatrische Leistungen (TARPSY, 2018) und zuletzt für die Leistungen der Rehabilitation (ST Reha, 2022). Beim Fallpauschalensystem wird jeder Spital­aufenthalt anhand von bestimmten Kriterien wie z.B. Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen, Alter und Geschlecht etc. einer Fallgruppe (DRG) zugeordnet und pauschal vergütet.

Unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha muss jeder Fall vollständig nach den gültigen Kodierungsinstrumenten kodiert werden. Es ist nicht zulässig, Diagnosen oder Prozeduren zur Beeinflussung der Gruppierung wegzulassen oder hinzuzufügen, um spezielle Pauschalen anzusteuern mit dem Ziel, einen höheren Erlös und/oder eine Eingruppierung in eine spezielle Spitalplanungsleis­tungsgruppe (SPLG) zu erreichen. Siehe auch Punkt 1.4 der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha der SwissDRG AG.

Im Rahmen der Pflege und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen werden die Klassifikationen und Kodierungsrichtlinien ange­passt und präzisiert.
Das DRG-Klassifikationssystem sowie die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen Definiti­onshandbuch beschrieben. Das Dokument Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha beschreibt den Anwendungsbereich und die Abrechnungsbestimmungen von SwissDRG (genannt Abrechnungsregeln). Dasselbe gilt für die Tarifsysteme ST Reha und TARPSY.

G20Die Klassifikationen (ICD-10-GM und CHOP)

• G21pICD-10-GM
• G22oSchweizerische Operationsklassifikation (CHOP)

G21pICD-10-GM

Einführung

Das vorrangige Ziel einer Klassifikation besteht in der Verschlüsselung der Diagnosen oder der Behandlungen, um durch diese Abstraktion die statistische Analyse der Daten zu ermöglichen. «Eine statistische Krankheitsklassifikation sollte einerseits spezifische Krankheitsentitäten identifizieren können, sie sollte andererseits aber auch die statistische Darstellung von Daten für grössere Krankheitsgruppen erlauben, um so nutzbringende und verständliche Informationen zugängig zu machen» (ICD-10-WHO, Band 2, Kapitel 2.3).

Eine Klassifikation, die eine Methode der Verallgemeinerung ist, wie William Farr im 19. Jahrhundert feststellte, muss die Zahl der Rubriken einschränken und dennoch alle bekannten Krankheiten umfassen. Dies schliesst notwendigerweise einen Informationsverlust ein. Dementsprechend kann die Realität in der Medizin mit einer Klassifikation nicht absolut realitätsgetreu abgebildet werden.

Die Klassifikation ICD-10 wurde entwickelt, um die Analyse und den Vergleich von Daten zur Mortalität und Morbidität zu ermöglichen. Für eine solche Interpretation ist ein Instrument zur Verschlüsselung von Diagnosen unerlässlich. Die ICD-10-Version, die in der Schweiz seit 1. Januar 2025 zur Kodierung der Diagnosen verwendet wird, ist die ICD-10-GM 2024 (German Modification).

Geschichte

William Farr, Leiter des Statistischen Amtes für England und Wales, sowie Marc d'Espine aus Genf setzten sich zu ihrer Zeit intensiv für die Entwicklung einer einheitlichen Klassifikation der Todesursachen ein. Das von Farr vorgeschlagene Modell einer Klassifikation der Krankheiten nach fünf Gruppen (epidemiologische Krankheiten, konstitutionelle (allgemeine) Krankheiten, nach der Lokalisation klassifizierte Krankheiten, Entwicklungskrankheiten und Folgen von Gewalteinwirkungen) liegt der Struktur der ICD-10 zugrunde. 1893 legte Jacques Bertillon, Leiter des Statistischen Amtes der Stadt Paris, der Konferenz des Internationalen Statistischen Instituts seine Klassifikation «Internationale Nomenklatur der Todesursachen» vor. Die Klassifikation wurde angenommen und sollte alle zehn Jahre revidiert werden. 1948 wurde diese Klassifikation von der Weltgesundheitsorganisation angenommen.

Bei der 9. Revision der Klassifikation, ICD-9, wurde 1975 eine fünfte Stelle bei den Kodes und das Kreuz-Stern-System eingeführt. 1993 wurde die 10. Revision der Klassifikation validiert, mit der die alphanumerische Struktur der Kodes eingeführt wurde. Es existieren verschiedene Ländermodifikationen der ICD-10, die hauptsächlich zu Abrechnungszwecken erstellt wurden. In der Schweiz wird seit 01.01.2009, resp. 01.01.2010, die GM (German Modification) Version der ICD-10 für die Morbidität verwendet.

Struktur

Die Kodes der Klassifikation ICD-10-GM weisen eine alphanumerische Struktur auf, die sich aus einem Buchstaben an der ersten Stelle gefolgt von zwei Ziffern, einem Punkt und einer bzw. zwei Dezimalstellen (z.B. K38.1, S53.10) zusammensetzt.

Die ICD-10-GM besteht aus zwei Bänden: dem systematischen und dem alphabetischen Verzeichnis.

Systematisches Verzeichnis

Das systematische Verzeichnis der ICD-10-GM ist in 22 Kapitel unterteilt. Die siebzehn ersten Kapitel beschreiben Krankheiten, das Kapitel XVIII enthält Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, das Kapitel XIX die Verletzungen und Vergiftungen, das Kapitel XX (das eng mit dem Kapitel XIX verbunden ist) die äusseren Ursachen von Morbidität und Mortalität. Das Kapitel XXI betrifft hauptsächlich Faktoren, die zur Inanspruchnahme von Einrichtungen des Gesundheitswesens führen. Im Kapitel XXII finden sich «Schlüsselnummern für besondere Zwecke». Dies sind Zusatzkodes zur genaueren Spezifizierung von anderenorts klassifizierten Krankheiten, Klassierungen von Funktionseinschränkungen usw.

Tabelle der Kapitel mit den entsprechenden Kategorien

Jedes Kapitel ist in Blöcke eingeteilt, die aus dreistelligen Kategorien bestehen (ein Buchstabe und zwei Zahlen). Ein Block entspricht einer Gruppe von Kategorien. Die Letzteren entsprechen bestimmten Affektionen oder Gruppen von Krankheiten, die Gemeinsamkeiten aufweisen.

Die Subkategorien: Die Kategorien werden in vierstellige Subkategorien unterteilt. Sie erlauben die Kodierung der Lokalisation oder der Varietäten (wenn die Kategorie selbst eine bestimmte Affektion betrifft) oder bestimmter Krankheiten, wenn die Kategorie eine Gruppe von Affektionen bezeichnet.

Fünfstellige Kodes: In verschiedenen Kapiteln wurden die Kodes zur spezifischeren Verschlüsselung auf fünf Stellen erweitert.

Wichtig für die Kodierung: Nur endständige Kodes sind gültig, d.h. nur Kodes, von denen keine weitere Unterteilung existiert.

Beispiel aus der ICD-10-GM, Kapitel XI:

Alphabetisches Verzeichnis

Das alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM unterstützt die Verschlüsselung nach dem systematischen Verzeichnis. Massgeblich für die Kodierung ist stets das systematische Verzeichnis (siehe G30a). Das alphabetische Verzeichnis beinhaltet Suchbegriffe für Krankheiten, Syndrome, Traumata und Symptome. Am linken Rand der Spalte findet sich der Hauptbegriff, der eine Krankheit oder einen Krankheitszustand kennzeichnet, gefolgt von den nach rechts gestaffelt dargestellten Modifizierern oder Qualifizierern:

Die Modifizierer sind Ergänzungen, die Varianten, Lokalisationen oder Spezifizierungen des Hauptbegriffes darstellen.

Typografische Vereinbarungen und Abkürzungen

Runde Klammern ( ):

Sie schliessen ergänzende Begriffe ein, die den Hauptbegriff präzisieren:

Sie werden zur Angabe der zutreffenden Schlüsselnummer bei Exklusiva benutzt:

Sie werden im Titel der Gruppenbezeichnungen verwendet, um dreistellige Schlüsselnummern der Kategorien, die sie umfassen, zu bezeichnen:

Sie schliessen den Kreuzkode bei einer Kategorie mit Stern ein und umgekehrt:

Diese Präzisierungen beinhalten keine Modifikation des Kodes.

Eckige Klammern [ ]:

Die eckigen Klammern werden in Band 1 verwendet um:

• Synonyme oder erklärende Sätze einzuschliessen, z.B.:

• Auf vorangehende Bemerkungen zu verweisen, z.B.:

Doppelpunkt:

Der Doppelpunkt wird verwendet, um Begriffe aufzulisten, wenn der vorangehende Begriff nicht ganz vollständig ist:

Strich (vertikal):

Dieses Zeichen wird verwendet, um Inklusiva und Exklusiva aufzulisten, wobei keiner der Begriffe, der vor oder nach dem Strich steht, für sich allein vollständig ist und deshalb ohne die jeweilige Ergänzung der Rubrik nicht zugeordnet werden kann:

Punkt Strich .– :

Wird in Band 1 verwendet. Der Strich steht für eine weitere Stelle des Kodes, z.B.:

Mit dem Strich wird die Kodiererin oder der Kodierer darauf aufmerksam gemacht, dass der entsprechende detailliertere Kode in der genannten Kategorie gesucht werden muss.

Exkl. (Exklusiva):

Diese Begriffe gehören nicht zu dem ausgewählten Kode:

Das «Exkl.» eines Kodes besagt, dass mit dem im Exklusivum genannten Kode eine Erkrankung anderer Genese, bzw. ein nicht regelhaft enthaltener Zustand abgegrenzt (klassifiziert) wird. Folglich können beide Kodes nebeneinander verwendet werden, wenn die Erkrankungen/Zustände sowohl als auch bei der Patientin, bzw. dem Patienten vorliegen und diagnostisch voneinander abgrenzbar sind.

Z.B.: Patient mit portaler Hypertonie und alkoholischer Leberzirrhose, die beide behandelt werden: hier liegt eine Konstellation wie oben beschrieben vor, beide Zustände können diagnostisch voneinander abgegrenzt werden, eine alkoholische Leberzirrhose ist nicht notwendigerweise mit einer portalen Hypertonie vergesellschaftet.

Inkl. (Inklusiva):

Diese Begriffe sind in dem ausgewählten Kode enthalten:

o.n.A.:

Diese Abkürzung bedeutet «ohne nähere Angaben» und ist gleichbedeutend mit «nicht näher bezeichnet». Kodes mit diesem Modifizierer werden für Diagnosen vergeben, die nicht genauer spezifiziert sind:

a.n.k./anderenorts nicht klassifiziert:

Sie zeigt an, dass einige genauer bezeichnete Varietäten der aufgeführten Affektionen in einem anderen Teil der Klassifikation aufgeführt sein können. Diese Bezeichnung wird in folgenden Fällen angefügt:

• Bei Begriffen, die in Restkategorien klassifiziert werden oder bei allgemeinen Begriffen.
• Bei Begriffen, die schlecht definiert sind.

Sonstige:

Die Resteklasse «Sonstige» ist dann bei der Kodierung zu verwenden, wenn eine genau bezeichnete Krankheit vorliegt, für die es aber in der ICD-10-GM keine eigene Klasse gibt.

n.n.b./nicht näher bezeichnet:

Die Resteklasse «Nicht näher bezeichnet» ist dann zu verwenden, wenn eine Krankheit nur mit ihrem Oberbegriff wie z.B. Katarakt, beschrieben ist und/oder eine weitere Differenzierung nach den Klassifikationskriterien der ICD-10-GM an entsprechender Stelle nicht möglich ist.

Siehe, siehe auch:

Finden sich im alphabetischen Teil:

• «Siehe» bezeichnet den speziellen Begriff, auf den verwiesen wird.
• «Siehe auch» verweist auf die Hauptbegriffe, unter denen nachgeschlagen werden sollte.

Und:

Der Begriff «und» wird im Sinne von «und/oder» verwendet.

Diese Kategorie umfasst Embolien und/oder Thrombosen.

G22oSchweizerische Operationsklassifikation (CHOP)

Allgemeines

Die schweizerische Operationsklassifikation (CHOP) dient der Erfassung der Behandlungen im Rahmen der Erhebung Spital­stationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes). Informationen zur medizinischen Kodierung sind im medizinischen Kodierungs­handbuch (dem offiziellen Leitfaden der Kodierrichtlinien in der Schweiz) enthalten. Eine aktualisierte Version der CHOP wird jährlich publiziert.
Die CHOP basiert ursprünglich auf der amerikanischen ICD-9-CM, die durch das CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) in Baltimore (USA) erstellt wurde. Seit 2008 entwickelt sich die CHOP unabhängig von der ICD-9-CM weiter. Diverse Anpassungsbedürfnisse wurden und werden berücksichtigt, u.a. im Zusammenhang mit den Tarifstrukturen SwissDRG, TARPSY und ST Reha sowie medizinische Weiterentwicklungen und klassifikatorische Revisionsarbeiten. Mittels des jährlichen Antrags­verfahrens wird die Weiterentwicklung der CHOP unterstützt.

Die Einleitung des systematischen Verzeichnisses der CHOP ist zu beachten, insbesondere die Abschnitte «technische Be­merkungen», die u.a. Informationen zur Klassifikationsstruktur und zu den Resteklassen enthalten und «Abkürzungen und Konventionen».

G30pDer Weg zur korrekten Kodierung

Der richtige Weg, einen Kode zu finden, besteht darin, den Leitbegriff für die Diagnose oder die Operation zuerst im alphabe­tischen Verzeichnis zu suchen und in einem zweiten Schritt seine Genauigkeit im systematischen Verzeichnis zu überprüfen. Schematisch dargestellt:

G40pDokumentation der Diagnosen und der Prozeduren

Die Diagnosestellung und die Dokumentation aller Diagnosen und/oder Prozeduren während eines gesamten Spitalaufenthaltes liegen in der Verantwortung der behandelnden Ärztin bzw. des behandelnden Arztes. Die durchgeführten Untersuchungen/ Eingriffe und daraus abgeleiteten Resultate gehören zur Dokumentation, auch wenn diese erst nach dem Austritt der Patientin, bzw. des Patienten vorliegen. Diese Angaben der ärztlichen Dokumentation bilden die Grundlage für die Kodiererinnen und Kodierer zur regelkonformen Abbildung des Falles.

Die Bedeutung einer kohärenten und vollständigen Dokumentation im Patientendossier kann nicht genug betont werden. Das BFS weist darauf hin, dass es nicht in der Lage ist, anstelle einer Ärztin oder eines Arztes eine Diagnose zu stellen. Es obliegt dem medizinischen ärztlichen Personal zu definieren, welche Eingriffe vorgenommen wurden und die Kodiererinnen und Kodierer darüber zu informieren. Fehlt eine solche Dokumentation, ist es schwierig, ja unmöglich, die Kodierrichtlinien umzusetzen.

Die Einstufung durch die fallführende Person in HoNOS/HoNOSCA muss anhand der Dokumentation nachvollziehbar und über­prüfbar sein.

Die Kodiererin bzw. der Kodierer stellt keine Diagnosen. Sie/er interpretiert auch keine Arzneimittellisten, Laborergebnisse oder Pflegedokumentation ohne dokumentierte Rücksprache mit der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt.

Da Differenzialdiagnosen nicht kodierbar sind, ist von der behandelnden Ärztin, bzw. dem behandelnden Arzt die Diagnose oder das Symptom zu bestimmen, die/das am ehesten zutrifft.

Zur Wahl eines präzisen und endständigen ICD-Kodes zu einer von der Ärztin, bzw. dem Arzt gestellten Diagnose, ist es den Kodierverantwortlichen aber erlaubt, die entsprechende Präzisierung aus der gesamten medizinischen Dokumentation zu entnehmen.

Beispiele:

• Bei ärztlich dokumentierter Diagnose einer chronischen Niereninsuffizienz (N18.-) in der medizinischen Dokumentation ist eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von 30 beschrieben. Somit bildet sie die Kodiererin, bzw. der Kodierer mit N18.3 Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3 ab.
• Bei einer ärztlich gestellten Diagnose «Diabetes mellitus» ist es der Kodierfachkraft gestattet, diese bei erfüllten Kriterien mit dem Wort «entgleist» zu präzisieren.
• Die ärztliche Diagnose «Linksherzinsuffizienz» ist bei dokumentierter Angabe von «mit Beschwerden in Ruhe» mit I50.14 Linksherzinsuffizienz NYHA IV zu kodieren, auch wenn NYHA Stadium 4 nicht ausdrücklich in der Diagnose angefügt ist.
• Bei der Diagnose «Agranulozytose» wird die kritische Phase mit exakter Dauer kodiert, wenn die betreffenden Angaben aus dem Patientendossier ersichtlich sind.

Für die abschliessende Kodierung des Behandlungsfalles ist das Spital verantwortlich.

G50Definitionen

• G51oDer Behandlungsfall
• G52hDie Hauptdiagnose
• G53mDer Zusatz zur Hauptdiagnose
• G54nDie Nebendiagnosen
• G55mDie Behandlung

G51oDer Behandlungsfall

Es gelten die aktuellen «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha».

Die Kenntnis dieser Dokumente ist zum konkreten Verständnis der Definition eines Behandlungsfalles (Alter der Patientinnen und Patienten, Aufenthaltsdauer, Verlegungen, Wiedereintritte, Fallzusammenführungen etc.) unentbehrlich.

Für die Kodierung ist zu berücksichtigen:

• Der stationäre Fall beginnt mit dem Eintritt und endet mit dem Austritt, der Verlegung oder dem durch die behandelnden Ärztinnen oder Ärzte festgelegten und dokumentierten Todeszeitpunkt der Patientinnen und Patienten.
• Wartepatientinnen, bzw. -patienten: Bei Fortführung des Aufenthaltes, obwohl die Patientin bzw. der Patient nach medizi­nischer Indikation keiner stationären Behandlung und Pflege oder keiner medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf, wird ein neuer administrativer Fall eröffnet. Als Hauptdiagnose wird Z75.8 Sonstige Probleme mit Bezug auf medizinische Betreuungsmöglichkeiten oder andere Gesundheitsversorgung kodiert. Der Fall wird nicht über DRG abgerechnet (Variable «tarif» = 7).
• Bei Fallzusammenführungen gemäss «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha» ist nur der zusammengeführte Fall (eine Kodierung) zu übermitteln (zur Kennzeichnung der Wiedereintritte ist die Variable «grund_wiedereintritt» zu erfassen).

G52hDie Hauptdiagnose

Die Definition der Hauptdiagnose entspricht der Definition der WHO. Die Hauptdiagnose ist definiert als:
«Derjenige Zustand, der am Ende des Spitalaufenthaltes als Diagnose feststeht und der der Hauptanlass für die Behandlung und Untersuchung der Patientin, bzw. des Patienten war».

Die Analyse der Patientenakte bei Austritt der Patientin bzw. des Patienten erlaubt es, aus den Affektionen diejenige auszu­wählen, die als Hauptdiagnose gelten soll (diejenige, die den Grund für die stationäre Aufnahme darstellt oder diejenige, die im Verlauf des stationären Aufenthaltes diagnostiziert wurde). Die im Austrittsbericht als Hauptdiagnose erwähnte oder zuerst aufgeführte Diagnose stimmt nicht immer mit der zu kodierenden Hauptdiagnose überein. Dies bedeutet, dass erst am Ende des stationären Aufenthaltes die Erkrankung oder Beeinträchtigung festgestellt wird, die den grössten medizinischen Aufwand während der stationären Behandlung verursacht hat. Die Eintrittsdiagnose (der Eintrittsgrund) stimmt nicht zwingend mit der Hauptdiagnose überein.

Wahl der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr Diagnosen, die die HD-Definition erfüllen
Bei Vorhandensein von zwei oder mehr Zuständen, die die obenstehende Definition der Hauptdiagnose erfüllen, ist derjenige als Hauptdiagnose auszuwählen, der den grössten Aufwand an medizinischen Mitteln erforderte. Der grösste Aufwand wird aufgrund der medizinischen Leistung (ärztliche, pflegerische Leistungen, Operationen, medizinische Produkte, usw.) bestimmt und nicht aufgrund des Kostengewichtes (CW) der Fallpauschale, das noch von anderen Faktoren abhängt. Falls für die Kodie­rerin, bzw. den Kodierer in der Wahl der Hauptdiagnose Zweifel bestehen, entscheidet die behandelnde Spitalärztin bzw. der behandelnde Spitalarzt. Die Wahl der Hauptdiagnose muss anhand von medizinischen Leistungen und Produkten begründet und dokumentiert werden.

Der grösste Aufwand ist der Herzinfarkt und ist somit Hauptdiagnose.

Wegen des Herzeingriffs mit Implantat wird hier der Vorhofseptumdefekt als Hauptdiagnose kodiert.

Der Diabetes mellitus mit 12-tägigem Aufenthalt verursacht den grössten Aufwand und ist somit die Hauptdiagnose (eine Operation bestimmt nicht automatisch die Hauptdiagnose).

Die Behandlung des Magenulkus mit Blutstillung ist der grösste Aufwand und ist somit die Hauptdiagnose.

Der grösste Aufwand ist die schwere depressive Episode und ist somit Hauptdiagnose.

Diagnosen, die gemäss Grouper nicht als Hauptdiagnose kodiert werden dürfen, sind im «Definitionshandbuch-SwissDRG, Band 5, Anhang D, Plausibilitäten, D5: Unzulässige Hauptdiagnose» oder im «Definitionshandbuch TARPSY, unzulässige Hauptdiag­nosen», sowie «Definitionshandbuch ST Reha, unzulässige Hauptdiagnosen» zu finden.

G53mDer Zusatz zur Hauptdiagnose

Das Feld «Zusatz zur Hauptdiagnose» findet unter SpiGes keine Anwendung mehr.
Für die Kodierung von Stern-Kodes (*), siehe D03
Für die Kodierung der äusseren Ursache (V-Y), siehe SD2000

G54nDie Nebendiagnosen

Die Nebendiagnose ist definiert als:
«Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Spitalaufenthaltes entwickelt».

Bei der Kodierung werden diejenigen Nebendiagnosen berücksichtigt, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass einer der folgenden Faktoren erforderlich ist:

• Therapeutische Massnahmen
• Diagnostische Massnahmen
• Erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

Eine diagnostizierte Krankheit, die prophylaktische Massnahmen erforderlich macht, erfüllt die Kriterien zur Kodierung, auch wenn damit diese Krankheit selbst nicht ursächlich behandelt wird. Ein Beispiel ist die prophylaktische Verabreichung von Vitamin B1 bei Alkoholabusus oder die Antikoagulation bei Vorhofflimmern.

Krankheiten, die zum Beispiel durch die Anästhesistin bzw. den Anästhesisten während der präoperativen Beurteilung dokumen­tiert wurden, werden nur kodiert, wenn sie einem der drei oben genannten Kriterien entsprechen. Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine Anästhesie oder Operation beeinflusst, wird dies mit der Krankheit oder dem «Zustand nach» als Nebendiagnose kodiert. Anamnestische Diagnosen, die die Patientenbehandlung gemäss oben genannter Definition nicht beeinflusst haben, werden nicht kodiert (z.B. ausgeheilte Pneumonie vor sechs Monaten oder abgeheiltes Ulkus).

Das Spital, die behandelnde Ärztin, bzw. der behandelnde Arzt muss anhand der Dokumentation belegen können, dass der medizinische Aufwand > 0 war.

Beachte auch Präzisierungen unter G40.
Bei Patientinnen und Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet ist, werden alle betroffenen Diagnosen kodiert.

Die übrigen Diagnosen (Uterusmyom und Status nach Meniskusoperation) erfüllen die erforderlichen Bedingungen für die Kodierung nicht und werden somit nicht kodiert. Sie sind jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung.

Kodierung des ICD Kodes D62 Akute Blutungsanämie:
Der Nachweis eines pathologischen Hämoglobinwertes allein rechtfertigt nicht die Kodierung einer Anämie. Auch die alleinigen Kontrollen des abnormen Hämoglobinwertes, das Einkreuzen von Blutkonserven, das Verabreichen von Eisenprodukten (oral und i.v.) oder die Verwendung von Cell Saver, genügen nicht. Die Kodierung darf dann erfolgen, wenn mindestens eine der folgenden weiterführenden diagnostischen Abklärungen oder therapeutischen Konsequenzen ersichtlich ist:

• Suche nach einer Blutungsquelle (z.B. Gastroskopie)
• Spezialanalysen wie z. B. gezielte Bestimmung der Gerinnungsfaktoren oder Analyse der Thrombozytenfunktion mittels Plättchenaggregation und/oder Immunphänotypisierung
• Gabe von Erythropoetin
• Transfusion von Blutprodukten
• Stillung einer Blutung

Reihenfolge der Nebendiagnosen

Es gibt keine Kodierrichtlinie, die die Reihenfolge der Nebendiagnosen regelt. Jedoch sollte darauf geachtet werden, dass die bedeutenderen Nebendiagnosen zuerst angegeben werden.

G55mDie Behandlung

Nach Definition des BFS ist an 1. Stelle die Prozedur zu kodieren, die für den Heilungsprozess oder für die Diagnosestellung am entscheidendsten war.

Grundsätzlich sollte jede Prozedur eine zugehörige Diagnose haben, aber nicht unbedingt jede Diagnose einen Behandlungs­kode.

Die Reihenfolge der weiteren Behandlungen ist aufgehoben. Ausnahme siehe Kodierregel P04.

Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten/Diagnosen D00 – D16

• D00mAbnorme Befunde
• D01gSymptome
• D02pUnilaterale und bilaterale Diagnosen Diagnosen multipler Lokalisationen
• D03mKreuz †-Stern*-Kodes
• D04pKodes mit Ausrufezeichen («!»)
• D05pStatus nach / Vorhandensein von / Fehlen von
• D06cFolgezustände
• D07nGeplante Folgeeingriffe
• D08aSich anbahnende oder drohende Krankheit
• D09lVerdachtsdiagnosen
• D10gChronische Krankheiten mit akutem Schub
• D11nKombinationskodes
• D12nErkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen)
• D13aSyndrome
• D14gAufnahme zur Operation/Prozedur nicht durchgeführt
• D15oVerlegungen
• D16iWahl der Hauptdiagnose bei Rehospitalisationen innerhalb von 18 Tagen wegen Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen

D00mAbnorme Befunde

Ein abnormer Befund ist ein zufällig festgestellter Sachverhalt (Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde). Er wird nicht kodiert, es sei denn, er hat eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik.

Achtung: Die alleinige Überprüfung oder Verlaufskontrolle eines abnormen Wertes, ohne Anpassung des Patientenmanage­ments, rechtfertigt keine Kodierung.

Die alleinige Überprüfung der erhöhten Gamma-GT erfüllt das Kriterium der weiterführenden Diagnostik nicht und deshalb wird die Erhöhung der Gamma-GT nicht kodiert. Sie ist jedoch für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kom­munikation von Bedeutung.

Die Anpassung der Antibiotika-Dosierung aufgrund der erhöhten Gamma-GT erfüllt das Kriterium einer therapeutischen Konsequenz. Deshalb wird die Erhöhung der Gamma-GT kodiert.

Die Kodes für abnorme Befunde befinden sich sowohl im Kapitel XVIII «Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind» der ICD-10-GM als auch in den Organkapiteln. Die zu Beginn des Kapitels XVIII stehen­den Anmerkungen helfen bei der Bestimmung, wann Schlüsselnummern aus den Kategorien R00 – R99 angegeben werden.

Die Thrombozytopenie ist ein abnormer Befund der laborchemischen Blutuntersuchung. Sie hatte weder eine therapeu­tische Konsequenz noch eine weiterführende Diagnostik im Sinne der Kodierregel D00 zur Folge. Deshalb wird sie nicht kodiert.

Die minime Trikuspidal- und die leichte Mitralklappeninsuffizienz sind abnorme Befunde der echokardiographischen Un­tersuchung. Da sie keine therapeutische Konsequenz oder weiterführende Diagnostik nach sich ziehen, werden sie nicht kodiert.

D01gSymptome

Als Symptome gelten Krankheitszeichen; sie können in der ICD-10-GM im Kapitel XVIII (R00 – R99) und auch in Organkapiteln abgebildet sein.

Symptome als Hauptdiagnose

Symptomkodes werden nur dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn am Ende der Hospitalisation keine endgültige Diagnose gestellt wurde. In allen anderen Fällen ist die endgültig gestellte Diagnose die Hauptdiagnose. (Beachte auch D09, Abschnitt 2).

Ausnahme: Wird ein Patient ausschliesslich wegen eines Symptoms einer bereits bekannten Krankheit behandelt, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren.

Symptome als Nebendiagnosen

Ein Symptom wird nicht kodiert, wenn es als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zugrundeliegenden Krankheit vergesell­schaftet ist. Stellt jedoch ein Symptom (eine Manifestation) ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so wird es als Nebendiagnose kodiert, wenn es die Nebendiagnosendefinition erfüllt (siehe Regel G54).

D02pUnilaterale und bilaterale Diagnosen Diagnosen multipler Lokalisationen

Handelt es sich um eine Krankheit, die sich sowohl ein- als auch beidseitig manifestieren kann, wird dies im medizinischen Datensatz mit der Angabe der Seitigkeit (Lateralität) dokumentiert. Die Lateralität wird ausschliesslich bei paarigen Organen und bei Organen mit paarigen Strukturen (Gehirn, Lunge) angegeben.

Variable «diagnose_seitigkeit» für die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose.

Folgende Ziffern werden erfasst:

Manifestiert sich eine Krankheit bilateral, so gelten für die Kodierung folgende Regeln:

• Gibt es in der ICD-10-GM eine eigene Schlüsselnummer für eine doppelseitige Erkrankung, so ist diese zu verwenden.
• Ansonsten ist die Schlüsselnummer für die Diagnose nur einmal anzugeben.
• In beiden Fällen wird aber im medizinischen Datensatz die Beidseitigkeit dokumentiert.

Ausnahme: Bei Fällen, die zusammengeführt werden müssen, mit einem Wiedereintritt für dieselbe Krankheit auf dem gegen­seitigen Organ erscheinend, ist die definitive Kodierung des zusammengeführten Falles separat mit der Lateralität abzubilden.

Beispiel: 1. Aufenthalt: Ureterstein links

2. Aufenthalt: Ureterstein rechts

Definitive zusammengeführte Kodierung: N20.1 links + N20.1 rechts (also nicht N20.1 bilateral).

Wenn eine Diagnose multiple Lokalisationen betrifft, soll jede Lokalisation, sofern präzise Kodes existieren, spezifisch kodiert werden. Die Kodes «mehrerer Lokalisationen» sind nach Möglichkeit nicht zu verwenden (mit Ausnahme von Systemerkrankun­gen, wie z.B. Polyarthritis oder Osteoporose).

D03mKreuz †-Stern*-Kodes

Dieses System ermöglicht es, die Manifestation einer Krankheit mit ihrer Ä tiologie in Beziehung zu setzen. Der Kreuz †-Kode, der die ursächliche Erkrankung (oder ihre Ätiologie) beschreibt, ist prioritär gegenüber dem Stern*-Kode, der die Manifestation beschreibt. Man lässt dem Kreuz †-Kode den Stern*-Kode immer unmittelbar folgen. Stern*-Kodes dürfen nie ohne einen Kreuz†- Kode verschlüsselt werden. Kreuz †-Kodes dürfen alleine verschlüsselt werden.

• Wenn der Kreuz †-Kode in der Hauptdiagnose steht, muss der entsprechende Stern*-Kode im unmittelbar folgenden Diag­nosefeld angegeben werden, falls diese Manifestation die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllt (siehe Beispiel 1).
• In den Fällen, in denen es sich beim Kreuz †-Kode um eine Nebendiagnose handelt, wird er vor dem dazugehörigen Stern*- Kode genannt, falls dieser die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllt.
• Einige Kodes sind nicht von vornherein Kreuz †-Kodes, werden aber durch die Assoziation mit einem Stern*-Kode dazu (siehe Beispiel 2).
• Mehrere Stern*-Kodes können einem Kreuz †-Kode zugeordnet werden (siehe Beispiel 4).

Diese Reihenfolge für die Ä tiologie-/Manifestationsverschlüsselung gilt nur für das Kreuz†-Stern*-System. Die Hauptdiagnosenre­gel G52 erfährt somit ausserhalb der Kreuz †-Stern*-Systematik in Bezug auf die Reihenfolge von Ä tiologie-/Manifestationskodes keine Einschränkung.

An dieser Stelle machen wir darauf aufmerksam, dass die Variable «diagnose_zusatz» der Variablenliste SpiGes zu beachten ist.

Anmerkung: Der Kode E10.73 gilt hier als «Ätiologiekode» und ist daher mit einem † gekennzeichnet. Gemäss den Regeln ist der Ätiologiekode den Manifestations-Kodes voranzustellen und gilt dann – wie in diesem Beispiel – für alle folgenden Stern-Kodes (Manifestationen) bis zum Auftreten eines neuen Kreuz-Kodes oder eines Kodes ohne Kennzeichen. Somit ist mit E10.73† die Ätiologie der Manifestationen I79.2*, H36.0* und N08.3* kodiert.

Beispiele zur Wahl der Hauptdiagnose ausserhalb des Kreuz-Stern-Systems, d.h. nach G52:

D04pKodes mit Ausrufezeichen («!»)

Sie dienen der Spezifizierung eines vorher stehenden, nicht mit einem Ausrufezeichen markierten Kodes oder beschreiben die Umstände einer Krankheit, Verletzung, Vergiftung oder Komplikation. Sie dürfen nicht allein stehen, sondern folgen diesem Kode. Die in der ICD-10-GM als optional bezeichneten Ausrufezeichenkodes sind, sofern zutreffend, alle obligatorisch anzugeben. Zutreffend bedeutet, die Präzisierung im Ausrufezeichenkode ist im vorher stehenden Kode nicht inbegriffen.

Die Kodes U69.11! Dauerhaft erworbene Blutgerinnungsstörung und U69.12! Temporäre Blutgerinnungsstörung sind nicht
zu erfassen.

Jedes Kapitel der ICD-10-GM zeigt am Anfang eine, im Kapitel enthaltene, Auflistung der «!» -Kodes.

Hier ist der Ausrufezeichen-Kode zutreffend: Präzision des Keimes.

Hier ist der Ausrufezeichen-Kode zutreffend: Präzision des Umstandes.

Es kann vorkommen, dass ein Kode mit Ausrufezeichen aus klinischer Sicht mehreren Diagnosekodes zugeordnet werden kann. Dann ist der Ausrufezeichenkode einmal am Ende der Diagnosekodes anzugeben (in Beispiel 4, der Kode S31.83!).

Für die Kodes der äusseren Ursachen (V–Y) ist auch Kapitel SD2000 zu berücksichtigen.

D05pStatus nach / Vorhandensein von / Fehlen von

Diese Diagnosen werden nur kodiert, wenn sie einen Einfluss auf die aktuelle Behandlung haben (siehe Nebendiagnosen­definition, Regel G54).

Um einen Kode, der einem «Status nach», «Zustand nach» usw. entspricht, zu finden, kann im alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM nach den folgenden Leitbegriffen gesucht werden:

• Fehlen von, Verlust (von), Amputation, z.B. Z89.6 Verlust der unteren Extremität oberhalb des Knies, einseitig
• Neubildung, Eigenanamnese, z.B. Z85.0 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane in der Eigenanamnese
• Transplantat (Zustand nach Transplantation), z.B. Z94.4 Zustand nach Lebertransplantation ¹
• Vorhandensein (von), z.B. Z95.1 Vorhandensein eines aortokoronaren Bypasses

«Status nach»-Diagnosen werden nicht mit einem Kode für die akute Krankheit abgebildet. Bei erneutem Akut-Spitalaufenthalt (Rückverlegung aus der Rehabilitation oder Wiedereintritt), unabhängig von der Zeitspanne zwischen den beiden Aufenthalten, wird die Erkrankung als Akuterkrankung kodiert, falls sie während der Hospitalisation (weiterhin) eine akute/subakute Aus­prägung zeigt, die eine akute Therapie oder deren Fortführung erfordert. Steht der medizinische Aufwand jedoch in keinem direkten Zusammenhang mit der akuten/subakuten Ausprägung des Krankheitsbildes, ist die Erkrankung mit der zutreffenden «Status nach»-Diagnose zu verschlüsseln.

Für die Kodierung eines akuten Gefässverschlusses (z.B. Hirninfarkt, Lungenembolie, andernorts lokalisierten Embolien oder Thrombose) gilt grundsätzlich ein Zeitfenster von 28 Tagen. Liegt das Ereignis zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme länger als 28 Tage zurück, darf es nicht mehr als akute Erkrankung kodiert werden.
In diesen Fällen ist ein entsprechender anamnestischer Kode – beispielsweise Z86.7 Krankheiten des Kreislaufsystems in der Eigenanamnese – zu verwenden, sofern die Voraussetzungen gemäss Kodierregel G54n erfüllt sind.

Hier werden während der erneuten Hospitalisation die Folgeerscheinungen der Femurfraktur behandelt, z.B. durch Physiothe­rapiesitzungen. Es findet keine therapeutische oder diagnostische Massnahme für die Femurfraktur per se statt. Deshalb wird hier Z87.8 kodiert.

D06cFolgezustände

Folgezustände oder Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgeru­fen werden. Die Verschlüsselung erfolgt durch zwei Kodes: einen für den aktuellen Rest- oder Folgezustand und einen «Folgen von …», der ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist. Der Restzustand oder die Art der Folgezustände werden an erster Stelle angegeben, gefolgt von dem Kode «Folgen von ... ».

Es gilt keine allgemeine zeitliche Beschränkung für die Verwendung der Kodes für Folgezustände. Der Folgezustand kann schon im Frühstadium des Krankheitsprozesses offensichtlich werden, z.B. neurologische Defizite als Folge eines Hirninfarktes, oder er zeigt sich Jahre später, z.B. chronische Niereninsuffizienz als Folge einer früheren Nierentuberkulose.

Spezielle Kodes für Folgezustände:

Folgezustände-Diagnosen werden nicht mit einem Kode der initialen akuten Krankheit abgebildet, z.B. wird ein Folgezustand nach Poliomyelitis mit B91 Folgezustände der Poliomyelitis und nicht mit A80.- Akute Poliomyelitis kodiert.

Wird ein Patient dagegen beispielsweise zu einer Sehnenoperation bei einem vor zwei Wochen stattgefundenen Sehnenriss im Fingerbereich aufgenommen, ist dies nicht als «Folgeerscheinung» zu kodieren, da der Riss immer noch behandelt wird.

D07nGeplante Folgeeingriffe

Bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffes im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff vorgesehen/geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit oder Verletzung kodiert, selbst wenn sie nicht mehr vorhanden ist, gefolgt von einem zutreffenden Kode aus Kapitel XXI (z.B. ein Kode aus Z47.– Andere orthopädische Nachbehandlung oder Z43.– Versorgung künstlicher Körperöffnungen), der zusammen mit dem entsprechenden Kode für die Prozedur dies als Folgeeingriff anzeigt.

Hier werden der Kode für den ursprünglichen Schweregrad der Weichteilverletzung sowie der Kode der äusseren Ursa­chen bei der Femurfraktur (Beispiel 2) und bei der Ulna- und Radiusfraktur (Beispiel 4) nicht angegeben, da diese schon beim ersten Aufenthalt kodiert wurden (siehe auch SD2000).

Es wird für die Kodierung im Kontext Schlaganfall etc. auch auf die Kodierregeln SD0601 und SD0602 verwiesen.

Beachte:

1) Geplante Folgeeingriffe einer Krankheit/Verletzung sind zu unterscheiden von der Behandlung einer Folgeerscheinung/ Komplikation der ursprünglichen Krankheit/Verletzung oder der ursprünglichen Operation.

2) Eine Narbenrevision wird gemäss Regel SD1201 «Plastische Chirurgie» und Regel D06 «Folgezustände» Beispiel 2 kodiert.

D08aSich anbahnende oder drohende Krankheit

Wenn eine drohende oder sich anbahnende Krankheit in der Krankenakte dokumentiert aber während des Spitalaufenthalts nicht aufgetreten ist, muss in den ICD-10-GM-Verzeichnissen festgestellt werden, ob die Krankheit dort als sich «anbahnend» oder «drohend» unter dem Hauptbegriff oder eingerückten Unterbegriff aufgeführt ist.

Wenn in den ICD-10-GM-Verzeichnissen solch ein Eintrag existiert, dann ist die dort angegebene Schlüsselnummer zuzuordnen. Wenn solch ein Eintrag nicht existiert, dann wird die Krankheit, die als sich «anbahnend» oder «drohend» beschrieben wurde, nicht kodiert.

Für wenige Diagnosen, die als «drohend» bezeichnet werden können, gibt die ICD-10-GM eine Kodierung vor, oder es finden sich entsprechende Hinweise in den ICD-10-Verzeichnissen. Für die Diagnose «Drohender Abort» zum Beispiel, gibt es O20.0 Drohender Abort. Die Diagnose «drohender Herzinfarkt» ist eingeschlossen in den Kode I20.0 Instabile Angina pectoris.

D09lVerdachtsdiagnosen

Verdachtsdiagnosen im Sinne dieser Kodierrichtlinie sind Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind.

Es bestehen drei Möglichkeiten:

In den Fällen, in denen die vermutete Diagnose am Ende der Hospitalisierung wahrscheinlich bleibt und als solche einen medi­zinischen Aufwand > 0 (im Sinne von Kodierregel G54) verursacht hat, wird kodiert, als wäre sie bestätigt worden. Für die Wahl der Hauptdiagnose wird gemäss Kodierregel G52 vorgegangen.

Die vermutete Eintrittsdiagnose wird durch die Untersuchungen nicht bestätigt, die Symptome sind nicht spezifisch und am Ende des Aufenthaltes steht keine definitive Diagnose fest. In solchen Fällen sind die Symptome zu kodieren.

Wurde die Verdachtsdiagnose, die bei Eintritt vermutet wurde, durch die Untersuchungen ausgeschlossen, bestehen keine Symptome und wurde keine andere Diagnose gestellt, ist ein Kode der Kategorie Z03.– Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen zu wählen.

Kodierung einer Verdachtsdiagnose bei Verlegung in ein anderes Spital

Wenn ein Patient mit einer Verdachtsdiagnose verlegt wird, ist vom verlegenden Spital die Verdachtsdiagnose als «wahrscheinlich und als solche behandelt» (siehe unter 1.) zu kodieren. Vom verlegenden Spital dürfen zur Kodierung nur die zum Zeitpunkt der Verlegung erhältlichen Informationen verwendet werden. Spätere Informationen aus dem Spital, in das der Patient verlegt wurde, dürfen die Kodierentscheidung nachträglich nicht beeinflussen.

Wird beispielsweise ein Patient mit der Verdachtsdiagnose bipolare Störung verlegt und der Fall vom verlegenden Krankenhaus als bipolare Störung kodiert, so ist die Schlüsselnummer für bipolare Störung vom verlegenden Krankenhaus nachträglich nicht zu ändern. Dies gilt auch dann, wenn vom zweitbehandelnden Spital der Entlassungsbericht zugesandt wird und sich daraus ergibt, dass der Patient laut Untersuchung keine bipolare Störung hatte.

D10gChronische Krankheiten mit akutem Schub

Leidet ein Patient gleichzeitig an der chronischen und akuten Form derselben Krankheit, wie z.B. akute Exazerbation einer chronischen Krankheit, so wird die akute Form der Krankheit vor der chronischen Form kodiert, wenn es für die akute und chronische Form dieser Krankheit unterschiedliche Schlüsselnummern gibt (gilt für Hauptdiagnose und Nebendiagnosen).

Ausnahmen:

Dieses Kriterium darf nicht verwendet werden, wenn:

• die ICD-10-GM für die Kombination eine eigene Schlüsselnummer vorsieht, z.B.:
  J44.1–Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet
• die ICD-10-GM eine gegenteilige Anweisung gibt, z.B.:
  C92.0– Akute myeloblastische Leukämie

  Exkl.: Akute Exazerbation einer chronischen myeloischen Leukämie (C92.1–)
• die ICD-10-GM darauf hinweist, dass nur eine Schlüsselnummer erforderlich ist.
  Zum Beispiel weist das alphabetische Verzeichnis bei der Kodierung von «akuter Schub bei chronischer mesenterialer Lymphadenitis» darauf hin, dass die akute Krankheit nicht getrennt kodiert werden muss, da sie in runden Klammern nach dem Hauptbegriff aufgeführt ist (d.h. als nicht wesentlicher Modifizierer):
  I88.0Mesenteriale Lymphadenitis (akut) (chronisch)

D11nKombinationskodes

Ein einzelner Kode, der zur Klassifikation von zwei Diagnosen, einer Diagnose mit einer Manifestation oder einer mit ihr zusam­menhängenden Komplikation verwendet wird, wird als «Kombinationskode» bezeichnet.

Bei der Suche im alphabetischen Verzeichnis ist der Hauptbegriff auf Modifizierer zu überprüfen und die Ein- und Ausschluss­hinweise zum betreffenden Kode sind im systematischen Verzeichnis nachzulesen.

Der Kombinationskode ist nur dann zu verwenden, wenn der Kode die diagnostische Information vollständig wiedergibt und das alphabetische Verzeichnis eine entsprechende Anweisung gibt. Mehrfachkodierungen dürfen nicht verwendet werden, wenn die Klassifikation einen spezifischen Kombinationskode bereitstellt.

D12nErkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen)

Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen) werden nur kodiert, wenn sie in der ärztlichen Dokumentation als solche beschrieben und dokumentiert sind. Es gilt die Kodierregel zur Nebendiagnosendefinition (G54).

Folgende Aufzählung zeigt die für die Kodierung zur Verfügung stehenden Kodes für Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen:

a. In den meisten Kapiteln der ICD-10-GM finden sich Kodes für die spezifische Verschlüsselung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen, die diese Information bereits enthalten.

Z.B. L58.0 Akute Radiodermatitis, D61.1 Arzneimittelinduzierte aplastische Anämie, M81.4- Arzneimittelinduzierte Osteoporose, M87.1- Knochennekrose durch Arzneimittel, P03.2 Schädigung des Fetus und Neugeboren durch Zangenentbindung, D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Massnahmen, G25.1 Arzneimittelinduzierter Tremor, etc.

Hinweis: Aufzählung nicht vollständig

b. Am Ende einiger Organkapitel finden sich zusätzlich folgende Kategorien, z.B.:

z.B.: T80.5 Anaphylaktischer Schock durch Serum, T86.51 Nekrose eines Hauttransplantates, T82.1 Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät, T85.53 Mechanische Komplikation durch Prothesen, Implantate oder Transplantate in den Gallenwegen.

Hinweis: Aufzählung nicht vollständig

Auswahl korrekter Kodes:

• Alle 4 Möglichkeiten aus den oben angegebenen Paragraphen sind zu beachten.
• Es soll ein Kode mit dem zutreffendsten Text gewählt werden.
• Unspezifische Kodes sind zu meiden.
• Die Erkrankung/Störung nach medizinischen Massnahmen muss möglichst organbezogen und so spezifisch wie möglich verschlüsselt werden, d.h. der gewählte Kode/die gewählte Kodekombination sollte die Pathologie, das betroffene Organ/ Organsystem und die Komplikation beinhalten.

Existiert kein spezifischer Kode, der alle drei Parameter (z.B. Pathologie: «akute [ ]...itis» + organbezogen «Derma-» + Komplikation «nach Bestrahlung» wie z.B. L58.0 Radiodermatitis) beinhaltet, ist wie folgt vorzugehen:

• Zum Auffinden des korrekten Kodes im alphabetischen Verzeichnis unter dem Leitbegriff «Komplikation (bei) (durch) (nach) (wegen)» oder dem organspezifischen Krankheitskode suchen und anschliessend die Richtigkeit im systematischen Verzeichnis überprüfen.
• Die Kodes aus den Organkapiteln sind den Kodes T80 – T88 vorzuziehen, ausser letztere beschreiben die Erkrankung spezi­fischer und enthalten genaue Hinweise auf die Art der Komplikation.
• Die Kodes «andernorts nicht klassifiziert» (a.n.k.) oder «sonstige» sind nur dann zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode für die Erkrankung/Störung existiert oder dieser durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist.
• Um zu dokumentieren, dass es sich um eine Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen handelt, wird zu­sätzlich ein Kode aus Kapitel XX (Y57! – Y84!) angegeben, wenn dem keine andere Kodierrichtlinie entgegensteht oder die Information nicht bereits im ICD-10-GM Kode selbst enthalten ist.
• In der Tabelle: «Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen» sind häufige Erkrankungen/Störungen nach medizinischen Massnahmen dokumentiert.

Hinweis: Tabelle nicht vollständig

Beachte:

Die ICD-10-GM enthält Anmerkungen unter den Kodes:

Es gelten folgende Kodiervorgaben bezüglich der oben genannten Kodes:

Hinweis: Aufgrund der in der ICD-10-GM erwähnten Exklusiva unter M86.- müssen Osteomyelitiden an einem Wirbel mit M46.2- und Osteomyelitiden am Kiefer mit K10.2- anstelle des M86.- abgebildet werden.

Als Myositis bezeichnet man eine entzündliche Erkrankung der Skelettmuskulatur. Diese kann sowohl durch Infektionserreger (Bakterien, Viren, Pilze), als auch nicht erregerbedingt wie z.B. durch Autoimmunprozesse oder durch toxische Stoffe hervor­gerufen werden.
Eine infektiöse Myositis ohne Assoziation zu einem Implantat wird mit M60.0- «Infektiöse Myositis» verschlüsselt. Soll der Infekti­onserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95 – B98) zu benutzen. Eine implantatassoziierte Myositis wird gemäss Kodierbeispiel 7 mit M60.8 «Sonstige Myositis» kodiert. Durch Abrieb und/oder «Fremdkörperreaktion» kann sich auch ohne Vorliegen von Erregern eine implantatassoziierte Myositis entwickeln.
Bei vorhandenen Erregern ist deren Herkunft vom Implantat aus zu verstehen und ebenfalls zusätzlich mit den Schlüsselnum­mern aus den Kode - Rubriken T84.- und B95 - B98 zu erfassen.

Verschiedene (weitere) Beispiele sind in der Tabelle «Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizini­schen Massnahmen» auf den folgenden Seiten aufgeführt.

Wahl der Haupt- oder Nebendiagnose im Kontext «nach medizinischen Massnahmen»

Tritt eine Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen während des Spitalaufenthaltes auf, wird sie, entgegen der Definition der Hauptdiagnose, immer als Nebendiagnose kodiert, auch wenn sie sich letztlich als gravierender erweist als die Pathologie, auf die sie zurückzuführen ist.

Eine Komplikation wird nur dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn der Patient ausdrücklich wegen dieser Komplikation hospitalisiert wird.

Beispiele für Kodierung von Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen

D13aSyndrome

Wenn es für ein Syndrom einen spezifischen Kode gibt, so ist dieser Kode zu verwenden. Grundsätzlich ist dabei die Definition der Hauptdiagnose zu beachten, so dass bei einer im Vordergrund stehenden spezifischen Manifestation des Syndroms die Kodierung des Behandlungsanlasses zur Hauptdiagnose wird.

Existiert kein spezifischer Kode für das Syndrom, so sind die einzelnen Manifestationen zu kodieren.

Bei einem angeborenen Syndrom ist ein zusätzlicher Kode aus der Kategorie Q87.– Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome mit Beteiligung mehrerer Systeme als Nebendiagnose zu den bereits kodierten Manifestationen anzugeben. Dieser zusätzliche Kode dient als Hinweis, dass dies ein angeborenes Syndrom ist, dem kein spezifischer Kode zugewiesen ist.

Ausschliesslich in diesen Fällen werden die Nebendiagnosen, die das Syndrom beschreiben, auch unabhängig von der Neben­diagnosendefinition (Regel G54) kodiert.

Syndrom als Nebendiagnose

Bei einer Hospitalisation für eine Syndrom-unabhängige Erkrankung (z.B. Appendizitis) wird das Syndrom als Nebendiagnose nur abgebildet, wenn die Nebendiagnosendefinition (Regel G54) erfüllt ist.

Bei Syndromen ohne spezifischen Kode werden von den verschiedenen Manifestationen nur diejenigen abgebildet, die die Neben-diagnosendefinition (Regel G54) erfüllen.

D14gAufnahme zur Operation/Prozedur nicht durchgeführt

Wenn ein Patient für eine Operation/Prozedur stationär aufgenommen wird, die Operation aber nicht durchgeführt wird, ist je nach Situation wie folgt zu kodieren:

• Wenn die Operation/Prozedur aus technischen Gründen nicht durchgeführt wird:

• Wenn die Operation/Prozedur aufgrund einer anderen Krankheit nicht durchgeführt wird:

Hier wird die Krankheit, die die Hospitalisation bedingt, die Hauptdiagnose.
Die chronische Tonsillitis erfüllt hier die Nebendiagnosendefinition nicht, somit wird sie nicht mehr kodiert.

D15oVerlegungen

Verlegung zur Weiterbehandlung

Wird ein Patient zur Weiterbehandlung in ein anderes Spital verlegt (unabhängig ob akut-somatisch oder Rehabilitation/Rekonvaleszenz, Psychiatrie oder Spezialklinik), so hat jedes Spital einen separaten Fall zu kodieren.

Als Hauptdiagnose kodiert das aufnehmende Spital die Grundkrankheit/Verletzung, die die Indikation zur Weiterbehandlung darstellt, der Hauptanlass zur Verlegung war. Bei Vorliegen mehrerer möglicher Diagnosen wird die Wahl der Hauptdiagnose unter entsprechender Anwendung der Hauptdiagnosendefinition (Regel G52) getroffen.

Zur Kodierung aller übrigen Diagnosen sind die Kodierrichtlinien des Kodierungshandbuches anzuwenden.

Für geplante Folgeeingriffe gilt die Regel D07

Beachte: Kodes für äussere Ursachen werden nur einmal beim ersten stationären Aufenthalt/im ersten Spital kodiert.

Verlegung zur Behandlung

Wird ein Patient zur Behandlung in ein anderes Spital verlegt (z.B., weil sich im betreffenden Spital keine zutreffenden Spezia­listen finden), so hat jedes Spital einen separaten Fall zu kodieren.

Als Hauptdiagnose kodiert das aufnehmende Spital die Grundkrankheit/Verletzung, die die Indikation zur Behandlung darstellt. Bei Vorliegen mehrerer Diagnosen wird die Wahl der Hauptdiagnose unter entsprechender Anwendung der Hauptdiagnosen­definition (Regel G52) getroffen.

Beachte: Kodes für äussere Ursachen werden nur beim ersten stationären Aufenthalt kodiert.
Wird ein Patient von der Psychiatrie in die Akutsomatik verlegt, wird in der Psychiatrie die Pathologie, die Grund der Verlegung ist, als Nebendiagnose abgebildet.

Wird ein Patient von der Akutsomatik in die Psychiatrie verlegt, kodiert die psychiatrische Klinik einen unabhängigen Fall mit dem Hauptanlass zur Verlegung als Hauptdiagnose, sofern nach Regel G52 zutreffend, zusätzliche Nebendiagnosen gemäss der Nebendiagnosendefinition G54.

Verlegung zur Behandlung ins Zentrumspital mit Rückverlegung ins Primärspital

Beispiel für eine Verlegung zur Auftragsdiagnostik/-therapie:

Ein Patient mit akutem Myokardinfarkt wird nach der Aufnahme im Primärspital zur Koronarangiographie und Stentversorgung vorübergehend ins Zentrumspital verlegt. Je nachdem, ob die Behandlung im Zentrumspital ambulant (Beispiel 6 – externe ambulante Leistung - Kodierregel P00n) oder stationär (Beispiel 7 – stationäre Verlegung) erfolgt, ist unterschiedlich zu kodieren.

Sofern beide Aufenthalte im Primärspital gemäss Abrechnungsregeln mittels einer Fallpauschalen (DRG) oder einer psychiatri­schen Kostengruppe (PCG) abgerechnet werden, sind die Diagnosen und Prozeduren beider Aufenthalte zunächst separat zu kodieren.

Eine allfällige Fallzusammenführung erfolgt gemäss den Abrechnungsregeln von SwissDRG, TARPSY und ST Reha. Näheres siehe unter: «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha».

Verlegung eines gesunden Neugeborenen

Bei Verlegung von Mutter und Neugeborenem zur Behandlung oder Weiterbehandlung der kranken Mutter mit ihrem gesunden Neugeborenen wird im zweiten Spital für das Neugeborene ein Fall eröffnet.
Das Gewicht bei Eintritt ins zweite Spital wird unter Variable «aufnahmegewicht» eingetragen.

Als Hauptdiagnose wird für das Neugeborene Z51.88 Sonstige näher bezeichnete medizinische Behandlung kodiert.

Beachte: Es handelt sich in oben angegebener Situation um ein gesundes Neugeborenes.
In oben beschriebener Ausnahmesituation ist vom ersten (verlegenden) Spital/Geburtshaus in der Variable «austritt_aufenthalt» die Ziffer «8 = andere» im Fall des Neugeborenen abzubilden.
Die Ziffer «6=anderes Spital» wird nicht für gesunde Begleitpersonen (im oberen Absatz: gesundes, nicht behandlungsbedürf­tiges Neugeborenes) verwendet.

Vom aufnehmenden Spital wird für den Eintritt des gesunden Neugeborenen
Variable «eintritt_aufenthalt» Ziffer «6 = anderes Krankenhaus (Akutspital) oder Geburtshaus» angegeben, gefolgt von der ent­sprechenden Variablen «eintrittsart».

Bei Verlegung/Übertritt einer gesunden Mutter mit gesundem Neugeborenen aus dem Spital in das Geburtshaus zur Wei­terbetreuung werden folgende Variablen gewählt:

Verlegendes Spital:

Aufnehmendes Spital/Geburtshaus:

Zu den möglichen DRG, siehe auch «Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG, TARPSY und ST Reha».

D16iWahl der Hauptdiagnose bei Rehospitalisationen innerhalb von 18 Tagen wegen Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen

Diese besondere Kodierungsrichtlinie ist eine Abrechnungsregel gemäss SwissDRG und steht damit über den allgemeinen und speziellen Kodierrichtlinien des Kodierungshandbuches. Diese Regel hat zum Ziel, dass auch Wiederaufnahmen aufgrund einer Komplikation aus einer vorangehenden Spitalbehandlung zu einer Fallzusammenführung führen.

Wird ein Patient infolge einer Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen in Zusammenhang mit der im Vor­aufenthalt erbrachten Leistung innerhalb 18 Tagen seit Austritt (siehe Abrechnungsregeln) in dasselbe Spital stationär wieder aufgenommen (Wiedereintritt oder Rückverlegung), ist zu bedenken: sowohl die Hauptdiagnose, wie auch eine Nebendiagnose der ersten Hospitalisation kann eine Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen verursachen und Anlass zur Rehospitalisation geben. Die Grundkrankheit/Verletzung, deren Behandlung die Ursache dieser Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen ist, wird als Hauptdiagnose und die Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen als Nebendiagnose kodiert. Die Kodierung wird so beibehalten, selbst wenn keine Fallzusammenführung erfolgt.

In dieser Situation findet keine Fallzusammenführung statt, da nicht die gleiche MDC erreicht wird.

Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren P00 – P11

• P00pErfassung der Prozedur im medizinischen Datensatz
• P01pProzeduren, die kodiert werden müssen
• P02pProzeduren, die nicht kodiert werden
• P03cEndoskopie und endoskopische Eingriffe
• P04nKombinationseingriffe/Komplexe Operationen
• P05aUnvollständig durchgeführte Eingriffe
• P06pMehrfach durchgeführte Prozeduren
• P07pBilaterale Operationen
• P08pRevisionen eines Operationsgebietes/Reoperationen
• P09pOrganentnahme und Transplantation
• P10nAdhäsiolyse
• P11hSerosaverletzung mit Übernähung

P00pErfassung der Prozedur im medizinischen Datensatz

• Zu jeder erfassten Prozedur sind anzugeben:
  Behandlung: das Behandlungsdatum und der Behandlungsbeginn mit Angabe der Uhrzeit. Die Uhrzeit muss nicht für jede einzelne Prozedur exakt sein. Für alle Kodes einer Operation (inklusive eingesetztem Material und Zusatzkodes für die Material- eigenschaften) soll die gleiche Uhrzeit erfasst werden.
  Die Uhrzeit ist nur anzugeben für Prozeduren die im Operationssaal oder Herzkatheterlabor durchgeführt werden. Für Prozeduren die ausserhalb dieser Strukturen durchgeführt werden, genügt die Angabe des Datums ohne Uhrzeit (Variable «behandlung_beginn».)

Die Seitigkeit/Lateralität bei Eingriffen an paarigen Organen und Körperteilen ist im medizinischen Datensatz anzugeben.

Folgende Ziffern werden erfasst:

Entsprechende CHOP-Kodes sind in der CHOP mit [L] gekennzeichnet. Diese Information ist eine Kodierhilfe, da die Kenn­zeichnung nicht vollständig ist. Weiter sind einige Prozeduren mit einem [L] gekennzeichnet, obwohl sie nicht immer eine Seitenangabe erfordern. In diesen Fällen sind die Variablen «behandlung_seitigkeit», usw. leer zu lassen. Diese Situation ist der Tatsache geschuldet, dass gewisse Kodes Verfahren an Lokalisationen mit oder ohne erforderlicher Seitigkeitsangabe einschliessen.
Die Hinweise in der CHOP sind beachten

• Externe ambulante Behandlungen:
  Erhält ein stationärer Patient externe ambulante Leistungen, werden diese beim stationären Fall kodiert und mit dem spe­ziellen Item «ambulante Behandlung auswärts» («behandlung_auswaerts», usw.) gekennzeichnet.

Ausnahme Geltungsbereich: TARPSY und ST Reha:
Von dieser Regel ausgenommen sind auswärts erbrachte ambulante Leistungen, die gemäss der «Vereinbarung zur sepa­raten Verrechnung von Leistungen während eines stationären Aufenthaltes» separat verrechnet werden. Diese dürfen auf den stationären Fall nicht kodiert werden.

Weiterführende Informationen zur Erfassung der Kodes und zu den Abrechnungsregeln für separat verrechenbare Leistungen sowie zu den Vereinbarungen zwischen H+ und den Krankenversicherern, bezüglich der Vergütung externer ambulanter Leistungen, entnehmen Sie bitte den aktualisierten Dokumenten auf den Websites der SwissDRG AG, bzw. H+.

P01pProzeduren, die kodiert werden müssen

Alle signifikanten Prozeduren während des Spitalaufenthaltes sind zu kodieren. Dies schliesst diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein.
Die Definition einer signifikanten Prozedur ist, dass sie entweder:

• chirurgischer Natur ist
• ein Eingriffsrisiko birgt
• ein Anästhesierisiko birgt
• Spezialeinrichtungen, Grossgeräte (z.B. MRI, CT etc.).

Prozeduren, die nicht in direktem Zusammenhang mit einer anderen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert.

P02pProzeduren, die nicht kodiert werden

Prozeduren, die routinemässig bei den meisten Patienten mit einer bestimmten Erkrankung durchgeführt werden, da sich der Aufwand für diese Prozeduren in der Diagnose oder in den anderen durchgeführten kodierten Prozeduren widerspiegelt. Wurde keine signifikante Prozedur erbracht, ist kein CHOP-Kode abzubilden.

Zum Beispiel:

• Röntgenaufnahme und Gipsverband bei Radius-Fraktur (Colles)
• Konventionelle Röntgenuntersuchungen, z.B. Routine-Thoraxröntgen
• EKG (Ruhe-, Langzeit-, Belastungs-EKG)
• Routinemassnahmen bei Neugeborenen (z.B. Hörtest, Schädelsonographie)
• Blutentnahme und Laboruntersuchungen
• Aufnahme-, Kontrolluntersuchungen
• Medikamentöse Therapien mit Ausnahme von:
  • Medikamentösen Therapien bei Neugeborenen, sofern es einen spezifischen CHOP-Kode gibt
  • Zytostatikatherapien, Immuntherapien, Thrombolysen, Gerinnungsfaktoren, Blutprodukte
  • Für TARPSY und ST Reha: Antiinfektiöse Therapien, z.B. i.v. Verabreichung von Antibiotika (CHOP-Kode 99.22.1- Injektion einer antiinfektiösen Substanz, nach Anzahl Behandlungstage)

Beachte: Die Erfassung des CHOP-Kodes 99.22.1- Injektion einer antiinfektiösen Substanz nach Anzahl Behandlungstage ist für die Akutsomatik fakultativ

• hochteuren Medikamenten, sofern es einen spezifischen CHOP-Kode gibt

• Einzelne Komponenten einer Prozedur: Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie (inkl. Intubation) oder Analgesie, Wundverschluss, sind in der Regel in einem Operationskode abgebildet.

Beachte: CHOP-Kodes des Kapitels 94 «Auf die Psyche bezogene Massnahmen» können unter TARPSY fakultativ erfasst werden, auch wenn sie bei der entsprechenden Diagnose routinemässig durchgeführt werden.

• Prozeduren, die in direktem Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen.
  Bei Gewebetransplantationen, die im gleichen Eingriff durchgeführt wurden, soll die Transplantatentnahme nicht zusätz­lich kodiert werden. Ist kein spezifischer Verweis (Kodiere ebenso) auf die Entnahme vorhanden, dann ist die Entnahme inklusive.

Ausnahmen:

• Anästhesie bei Prozeduren, die normalerweise ohne erbracht werden, z.B. Narkose für eine MRI beim Kind.
• Eingriffsverwandte diagnostische Massnahmen, die in derselben Sitzung durchgeführt werden und in der Regel Bestandteil der Operation sind, werden nicht gesondert kodiert (es sei denn, es ist in der CHOP anders geregelt).
  Z.B.: Die diagnostische Arthroskopie vor arthroskopischer Meniskektomie wird nicht zusätzlich verschlüsselt.
• Zur Kodierung von Schmerztherapien im Kontext von Operationen, Interventionen, Diagnostik und Schmerzbehandlungsverfahren wird auf die Kodierregel SD1804 verwiesen.
• Postmortale Prozeduren werden nicht kodiert (mit dem Tod endet der Fall).

P03cEndoskopie und endoskopische Eingriffe

Endoskopische Eingriffe (d.h. laparoskopisch, endoskopisch, arthroskopisch) sind mit dem spezifischen Kode für den endoskopi­schen Eingriff zu kodieren, falls ein solcher Kode existiert. Eine Erweiterung des Zuganges (Mini-Arthrotomie, Mini-Laparotomie usw., z.B. zur Entfernung des Endobags, eines Dickdarm-Segmentes oder einer Gelenkmaus) wird nicht zusätzlich kodiert.

Wird ein laparoskopischer, endoskopischer, arthroskopischer Eingriff nicht durch einen spezifischen Kode beschrieben, so wird der Kode für den konventionellen (offenen) Eingriff zuerst kodiert, gefolgt von dem entsprechenden Kode für die Endoskopie, ausser wenn die Endoskopie bereits in einem begleitenden Prozedurenkode enthalten ist.

Panendoskopien (Endoskopie mehrerer Lokalisationen) sind nach dem am weitesten eingesehenen oder tiefst gelegenen Gebiet zu kodieren.

P04nKombinationseingriffe/Komplexe Operationen

Eingriffe sind möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung) abzubilden. Es gibt Kodes für kombinierte Eingriffe, bei denen mehrere einzeln durchführbare Eingriffe in einer Sitzung vorgenommen werden. Sie sind dann zu verwenden, wenn sie den kom­binierten Eingriff vollständig beschreiben und die Kodierrichtlinien bzw. die Hinweise in der CHOP nichts anderes vorschreiben.

Gibt es keinen spezifischen Kode, der eine Operation beschreibt, die aus mehreren unterschiedlichen Komponenten besteht, ist jeder Kode anzugeben, der die entsprechenden Komponenten beschreibt.

Gibt es keinen spezifischen Kode, der eine Operation beschreibt, die aus mehreren unterschiedlichen Komponenten besteht, ist jeder Kode anzugeben, der die entsprechenden Komponenten beschreibt.
Bei Gewebeentnahmen (z.B. Knochen, Muskel, Sehne) anderer Lokalisation als die der durchgeführten Operation, sind diese nur dann separat abzubilden, wenn sie nicht im Operationskode inbegriffen sind, oder ein spezifischer Verweis (Kodiere ebenso) auf die Entnahme vorhanden ist.
Ist kein spezifischer Verweis (Kodiere ebenso) auf die Entnahme vorhanden, dann ist die Entnahme inklusive.

Beispiele:

• Spongiosa-Entnahme am Becken bei Osteosynthese am Oberarm: zusätzlich kodieren.
• Sehnen-Entnahme im Kode inbegriffen: z.B. 81.45.12 Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit Semitendinosus- und/ oder Gracilis-Sehne, arthroskopisch.
• Lappen-Entnahme im Kode inbegriffen: z.B. 85.K4.11 Mammaplastik mit Deep inferior epigastric perforator flap [DIEP]

Zum Teil beinhaltet die CHOP spezielle Hinweise («kodiere ebenso»), dass einzelne Komponenten zusätzlich kodiert werden müssen.

Zusammengehörige Kodes werden untereinander aufgelistet.
Z.B.: Koronarangioplastik + Stents + Anzahl von Gefässen usw.

P05aUnvollständig durchgeführte Eingriffe

Eine Operation wird nur dann als solche kodiert, wenn sie bis zum Ende oder nahezu vollständig durchgeführt wurde. Muss eine Operation aus irgendeinem Grund abgebrochen werden oder kann sie nicht vollendet werden, ist wie folgt zu kodieren:

• Wenn bei einem laparoskopischen / endoskopischen / arthroskopischen Verfahren auf «offen chirurgisch» gewechselt wird oder gewechselt werden muss, wird nur die offene chirurgische Prozedur kodiert.

• Bei abgebrochenen Eingriffen wird nur der ausgeführte Teil der Operation kodiert.

P06pMehrfach durchgeführte Prozeduren

Die Prozedurenkodierung soll, soweit möglich, den Aufwand widerspiegeln. Deswegen sind allgemein multiple Prozeduren so oft zu kodieren, wie sie während der Behandlungsphase durchgeführt wurden, wie z.B. Osteosynthese von Tibia und Fibula, usw.

Ausnahmen:

• Nur einmal während einer Sitzung zu kodieren sind zum Beispiel: multiple Exzisionen von Hautläsionen, multiple Biopsien oder ähnlich aufwändige «kleine» Prozeduren, wenn diese bzgl. der Lokalisation an gleicher Stelle kodierbar sind.

Für die Exzision der drei Basaliome am Unterarm wird nur ein Kode verwendet, weil sie bezüglich der Lokalisation an gleicher Stelle bzw. undifferenziert kodierbar sind. Dasselbe gilt für die Exzision der drei Keratosis solaris-Läsionen am Rücken.

• Der CHOP-Kode beinhaltet eine Angabe betr. Anzahl der Behandlungen, der Dauer, Mengen usw.: hier wird der Kode nur einmal pro Aufenthalt/Fall abgebildet, mit der Gesamtmenge/Gesamtanzahl und Datum der ersten Prozedur (z.B. Transfu­sionen, Komplexbehandlungen, Coils (1× den Kode für die Gesamtanzahl aller intrakraniellen, extrakraniellen und spinalen Coils, 1× den Kode für die Gesamtanzahl aller peripheren Coils), Stents, NEMS/SAPS).

Das gleiche gilt für Medikamente der Liste der erfassbaren Medikamente/Substanzen (ATC-Liste) (nur die verabreichte Menge ist zu erfassen).

Bei den Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten sind ebenfalls nur die dem Patienten verabreichten Mengen zu erfassen. Bestellte, dann aber verworfene Mengen werden nicht gezählt. Es sind die Definitionen der Blutspende SRK Schweiz (siehe Beachte unter den CHOP-Kodes 99.04.-- Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und 99.05.-- Transfusion von Thrombozyten) für die Transfusions-Einheiten für Erwachsene und Kinder zu beachten. Die Mindestvolumina sind bei Babys bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres nicht zu berücksichtigen (siehe Beachte unter den entsprechenden CHOP-Kodes). Ergibt die Summe der verabreichten Konzentrate bei Kindern und Erwachsenen keine ganze Zahl, wird abgerundet. Wurden z.B. 5,6 Erythrozy­tenkonzentrate verabreicht, so ist der Kode mit der Angabe von 1 TE bis 5 TE zu erfassen.

Bei Fallzusammenführungen ist diese Addition auch zu machen und der Kode nur einmal abzubilden.

Therapeutische Radiologie und Nuklearmedizin

Die Abbildung 1 stellt die verschiedenen Begriffe dar. Pro senkrechten Pfeil ist der entsprechende Kode zu erfassen.

Bei nuklearmedizinischer Therapie sind die Prozeduren so oft zu erfassen, wie sie durchgeführt wurden und es ist ein Kode pro Lokalisation abzubilden.

Für die Radio-Onkologie verweisen wir auf die Erläuterungen der Einleitung der CHOP 2025.

Radiojodtherapie:

Hier wird bei mehrfacher Applikation während eines stationären Aufenthaltes die erzielte Gesamtaktivität mit einem Kode aus der Elementegruppe 92.28.4- Radiojodtherapie kodiert.

Vakuumversiegelungstherapie

Für die Abbildung der Dauer einer kontinuierlichen Sogbehandlung bei einer s.g. Vakuumversiegelung/Behandlung mit Vakuumverband/Vakuum-Prothese (endoskopische Vakuumtherapie) steht in der CHOP die Elementegruppe 93.57.1- Kontinuierliche Sogbehandlung bei einer Vakuumversiegelung, nach Anzahl Behandlungstage zur Verfügung.

Die Kodierverantwortlichen sind häufig mit der Tatsache konfrontiert, dass in einem stationären Aufenthalt mehrere Vakuumbehandlungen (Anlage, Wechsel, Entfernung) stattfinden und diese Behandlungen sich auf eine oder mehrere Lokalisationen beziehen können.

Es wird pro stationären Fall nur ein Kode für die Dauer der Sogbehandlung erfasst.

Für die korrekte Erfassung des Kodes werden die Tage aller stattgefundenen Sogbehandlungen addiert. Dabei ist unerheblich, ob die Behandlung nur an einer oder an mehreren Lokalisationen (auch gleichzeitig) stattfand.

Die Tage der Anlage, des Wechsels und Entfernens eines oder mehrerer Vakuumverbände/Vakuum-Prothesen (endoskopische Vakuumtherapie) werden in die Zählung der Dauer einbezogen. Angebrochene Tage (z.B. auch bei Verlegung) werden dabei als ganze Tage gezählt.

Einzelne Tage dürfen bei der Bestimmung der Gesamtdauer jedoch nicht doppelt gezählt werden.

Als Tage zählen die Kalendertage.

Einweggebrauch-VAC-Pumpensysteme werden mit dem Kode 93.57.21 Applikation eines epikutanen (Vakuum-)Verbandes kodiert.

Die folgenden (stark vereinfachten) Beispiele sollen aufzeigen, wie die möglichen unterschiedlichen Szenarien durch die Kodierverantwortlichen erfasst werden müssen.

Da vom 01.01. – 05.01. die Vakuumbehandlung des offenen Abdomens (86.88.I3) und an der Extremität (86.88.I1) gleichzeitig erfolgten, ist als Endsumme

93.57.15 Kontinuierliche Sogbehandlung bei einer Vakuumversiegelung, mindestens 7 bis 13 Behandlungstage

für eine 9 Tage dauernde Sogbehandlung zu wählen.

Das Prozedurendatum ist mit 01.01. anzugeben.

Der 05.01. darf als Einzeltag nicht doppelt gezählt werden, auch wenn ein Wechsel (Beenden der Behandlung am offenen Abdomen) der Vakuumbehandlung von offenem Abdomen auf subkutane Behandlung am Abdomen oder an andere Lokalisation (Neuanlage an anderer Lokalisation) erfolgte.

Da die Tage der Anlage, des Wechsels und der angebrochene Tag der Verlegung in die Erfassung der Dauer der Sogbehandlung der liegenden Vakuumverbände/Vakuum-Prothesen einfliessen, ergibt sich eine Gesamtdauer von 7 Tagen.

Kodierung:

Auch in diesem Beispiel werden die Tage der Anlage (01.03. und 15.03.) sowie der Tag des Wechsels (05.03.) in die Erfassung der Gesamtdauer einbezogen.
Da am 11., 12., 13. und 14.03. keine Vakuumbehandlung erfolgte, dürfen diese Tage des stationären Aufenthaltes zur Gesamt­dauer der Sogbehandlung nicht hinzuaddiert werden.

Behandlung auf einer IS und/oder IMCU:

Für die Berechnung der Aufwandspunkte, die der korrekten Erfassung der Kodes für die Behandlung auf einer Intensivstation (IS) (99.B7.- Intensivmedizinische Komplexbehandlung) oder Intermediate-Care Unit (99.B8.- Komplexbehandlung in einer Intermediate- Care Unit [IMCU]) dienen, werden alle Werte der pro (Pflege)-Schicht erhobenen NEMS und einmalig pro IS/IMCU-Aufenthalt SAPS II, CRIB II oder PIM III gemäss den Vorgaben des MDSi¹/MDSimc verwendet.

Zur Bestimmung des zutreffenden CHOP-Kodes aus den entsprechenden Subkategorien 99.B7.- (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) und 99.B8.- (Komplexbehandlung in einer Intermediate-Care Unit [IMCU]) wird wie folgt vorgegangen:
Die Anzahl der Aufwandspunkte errechnet sich aus SAPS II (oder PIM III, CRIB II (Predicted Death Rate in %)) + Summe der NEMS aller Schichten.
Bei einer 8-Stunden Schichtdauer wird NEMS aufsummiert, bei einer 12-Stunden Schichtdauer wird die jeweils erhobene Punkt­zahl für NEMS mit 1.5 multipliziert.

Für die Berechnung der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung wird der gerundete Wert für die «predicted mortality» eingesetzt.

Fallbeispiel:
NEMS 386, PIM3 95.8%
Es muss zu den NEMS-Punkten die gemäss PIM3 erwartete Mortalität (predicted mortality) in % addiert werden:
NEMS 386 + 96 (PIM 3, Predicted Death Rate in %) = 482.

Wird eine Patientin/ein Patient während eines stationären Falles mehrfach auf einer Intensivstation und/oder Intermediate-Care Unit desselben Spitals, oder sequentiell in verschiedenen Intensivstationen/Intermediate Care Units desselben Spitals (auch mit mehreren Standorten) betreut, werden die Summen aller NEMS der Einzelaufenthalte und die SAPS II, CRIB II oder PIM der jeweiligen Einzelau-fenthalte zusammengerechnet und der zur Gesamtsumme passende CHOP-Kode erfasst.

Bei dem Transfer/Transport einer Patientin oder eines Patienten während eines stationären Falles

• externe Verlegung von IS/IMCU eines Spitals auf IS/IMCU eines anderen Spitals oder vice versa

werden durch die transferierende/verlegende wie auch aufnehmende Einrichtung für die jeweilige (Pflege)-Schicht, auch wenn der Transfer/die Verlegung in der gleichen Schicht erfolgt, die entsprechenden NEMS und gemäss Bestimmungen der SAPS II, PIM III oder CRIB II erhoben.
Als aufnehmende Einrichtung gelten IS/IMCU (gemäss Richtlinien SGI und/oder KAIMC, zertifizierte einzelne Organisations­einheiten) innerhalb des gleichen Spitalstandortes, IS/IMCU in verschiedenen Standorten desselben Spitals oder in gänzlich verschiedenen Spitälern.
Diese Bestimmungen gelten auch für kurze Aufenthalte < 24h auf der Intensivstation und/oder Intermediate-Care Unit.
Es gelten die Vorgaben der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI), respektive der Kommission für Anerkennung der IMCU (KAIMC).

P07pBilaterale Operationen

Bilaterale Operationen in einer Sitzung werden nur einmal kodiert und erhalten das Kennzeichen bilateral in der Seitigkeitsva­riable (Variable «behandlung_seitigkeit» usw.). Die Hinweise in der CHOP sind zu beachten.

Dies gilt auch für Kodes, die die Bilateralität bereits beinhalten.

P08pRevisionen eines Operationsgebietes/Reoperationen

Bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes zur

• Behandlung einer Komplikation,
• Durchführung einer Rezidivtherapie oder
• Durchführung einer Operation in einem bereits offen chirurgisch, thorakoskopisch, laparoskopisch und arthroskopisch vor­operierten Gebiet oder
• bereits perkutan interventionell vorbehandelten oder bestrahlten Gebiet.

ist zunächst zu prüfen, ob die durchgeführte Operation mit Wiedereröffnung des Operationsgebietes in der CHOP durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann, wie z.B.:

Existiert kein solcher Reoperationskode, ist der Eingriff möglichst spezifisch abzubilden, gefolgt von

Beachte: 00.99.11 «Reoperation in einem bereits offen chirurgisch, thorakoskopisch, laparoskopisch und arthroskopisch voroperierten Gebiet»

oder

00.99.12 «Operation in einem bereits perkutan interventionell vorbehandelten oder bestrahlten Gebiet» ist nicht abzubilden, wenn die Tatsache, dass es eine Revision/Reoperation ist, bereits im Kode ersichtlich ist (z.B. Revision einer Knieprothese, Osteosyn­thesematerialentfernung, Verschluss einer Kolostomie etc.).

Bei Revisionseingriffen ist immer genau zu beachten, ob NUR eine Revision des Operationsgebietes allein oder ob die Revision kombiniert mit Ersatz/Wechsel eines Implantates durchgeführt wurde. Der entsprechende Kode ist zu verwenden.

Revisionseingriffe ohne Implantat-Wechsel

Werden bei Revisionseingriffen vorhandene Implantate explantiert (z.B. Aszitespumpe) und in gleicher Sitzung dieselben Im­plantate wieder implantiert, dürfen keine Kodes für eine Implantation oder Wechsel eines Implantats kodiert werden.

Z.B. Aszitespumpe
Der Kode 54.99.80 Einsetzen von Kathetern sowie automatischer, programmierbarer und wiederaufladbarer Pumpe zur kontinuierlichen Aszitesdrainage ist nicht zu verwenden.
Zur Anwendung kommen die Kodes 54.99.81 Revision ohne Ersatz von Kathetern sowie automatischer, programmierbarer und wiederaufladbarer Pumpe zur kontinuierlichen Aszitesdrainage und/oder 54.99.82 Behebung einer mechanischen Obstruktion von Kathetern einer automatischen, programmierbaren und wiederaufladbaren Pumpe zur kontinuierlichen Aszitesdrainage.

Das Beispiel ist beliebig erweiterbar z.B. für Defibrillator, Pacemaker, Mammaprothese etc.

Sind bei einem Patienten bei einer stationären Behandlung mehrere Reoperationen notwendig, sind die Kodes 00.99.11 Reoperation in einem bereits offen chirurgisch, thorakoskopisch, laparoskopisch und arthroskopisch voroperierten Gebiet oder 00.99.12 Operation in einem bereits perkutan interventionell vorbehandelten oder bestrahlten Gebiet sowie 00.99.19 Reoperation in einem bereits über sonstige Zugänge voroperierten Gebiet nur einmal zur ersten Reoperation abzubilden.

Gebrauch der Kodes 34.03 Wiedereröffnung einer Thorakotomie, 54.12.11 Laparotomie zur postoperativen Blutstillung und 37.99.80 Reoperation an Herz und Perikard:

Die Kodes 34.03, 54.12.11 und 37.99.80 werden ausschliesslich zur Abbildung eines Wiedereingriffes verwendet, der sich auf Evakuation eines Hämatoms und/oder Exploration und/oder Hämostase beschränkt.

Ansonsten ist bei intrathorakalen, intraabdominalen oder Herz-Operationen, die mit einem spezifischen Kode abgebildet werden, im Falle einer Reoperation der Kode 00.99.11 zusätzlich zu kodieren.

und nicht mit:

P09pOrganentnahme und Transplantation

Bei Organentnahme und Transplantation ist zwischen Spender und Empfänger zu unterscheiden. Bei der Spende wird zwischen Lebendspende und postmortaler Spende unterschieden. Bei autogener Transplantation sind Spender und Empfänger identisch.

1. Untersuchung eines potenziellen Organ- oder Gewebespenders

Wird eine potenzielle Spenderin oder ein potenzieller Spender zu Voruntersuchungen vor einer möglichen Lebendspende stationär aufgenommen und erfolgt die Organ- oder Gewebeentnahme nicht während desselben stationären Aufenthaltes, so ist wie folgt zu kodieren:

Kodes aus Z52.– Spender von Organen oder Geweben sind nicht anzugeben.

2. Lebendspende

Für Lebendspender, die zur Spende von Organ oder Gewebe aufgenommen werden und bei denen eine Organ- oder Gewebeentnahme im gleichen stationären Aufenthalt erfolgt, gilt folgende Kodierrichtlinie:

Bei autogener (= autologer) Spende und Transplantation während des gleichen stationären Aufenthaltes sind die Kodes aus Z52.– Spender von Organen oder Geweben nicht anzugeben. Die CHOP-Kodes für die Entnahme des Transplantates und die Kodes für die Transplantation sind beide anzugeben.

3. Postmortale Spende nach Gehirntod im Spital

Die Kodierung bei einem Patienten, der als Organspender in Frage kommt, unterscheidet sich nicht vom üblichen Vorgehen bei der Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren: als Hauptdiagnose ist diejenige Erkrankung oder Verletzung zu kodieren, die die Aufnahme veranlasst hat, hinzukommen vorliegende Nebendiagnosen und die durchgeführten Prozeduren.

Der entsprechende Kode für die Organentnahme ist nicht zu kodieren. Ebenso ist der Kode Z00.5 Untersuchung eines potentiellen Spenders eines Organs oder Gewebes nicht anzugeben.

Mit den Variablen «austrittsdatum»/«episode_ende» der Erhebung Spitalstationäre Gesundheitsversorgung (SpiGes) wird der Abschluss des Falles durch das Datum und die Uhrzeit des Todes dokumentiert. Somit sind postmortale Organentnahmen nicht zu kodieren. Die entsprechenden CHOP-Kodes wurden mit der CHOP 2027 aufgehoben.

4. Evaluation zur Transplantation

Stationäre Abklärungen eines Patienten zur Frage, ob eine Organ- oder Gewebetransplantation angestrebt wird, werden mit einem Kode aus Kategorie

89.07.- Konsultation, als ausführlich bezeichnet

abgebildet.

5. Transplantation

Empfänger des transplantierten Organs werden wie folgt kodiert:

Beachte: Es handelt sich um Zusatzkodes. Diese werden kodiert, sofern die Information nicht bereits im Prozedurenkode der Transplantation enthalten ist (z.B. bei 41.0A.- bis 41.0C.- Hämatopoetische Stammzellentnahme und -transplantation wird kein Kode aus 00.90.- bis 00.93.- kodiert).

Die Entfernung des erkrankten Organs wird nicht kodiert.

Domino-Transplantations-Patienten (wenn der Patient während der Behandlungsphase ein Organ sowohl erhält als auch spendet (z.B. Herz/Lunge)) erhalten eine Spender-Nebendiagnose aus Z52.– Spender von Organen und Geweben und die Prozedurenkodes für die Transplantation und für die Entnahme.

6. Nachkontrolle nach Transplantation

Eine stationäre Routinenachkontrolle nach Transplantation wird kodiert mit:

7. Versagen oder Abstossungsreaktion nach Transplantation

Ein Versagen oder eine Abstossungsreaktion nach Transplantation eines Organs oder Gewebes oder eine Graft-versus-host-Krankheit (GVHD) wird mit einem Kode aus T86.- Versagen und Abstossung von transplantierten Organen oder Geweben abgebildet.

Im Falle einer Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen sind die Organmanifestationen einer GVHD unter Beachtung des Kreuz-Stern-Systems zu kodieren.

T86.- Versagen und Abstossung von transplantierten Organen oder Geweben wird dann als Hauptdiagnose erfasst, wenn der Zustand die Definition der Hauptdiagnose erfüllt. Die (z.B. maligne) Grunderkrankung wird anschliessend als Nebendiagnose erfasst, sofern sie die Kriterien der Kodierregel G54 Die Nebendiagnosen erfüllt. Diese Regelung hat Vorrang vor der Regelung SD0202 zur Wahl der Hauptdiagnose bei Neubildungen.

Beachte: Bei Nachkontrolle, Versagen oder Abstossungsreaktion ist ein Kode Z94.– Zustand nach Organ- oder Gewebetransplantation zusätzlich zu kodieren (im Rahmen von D05).

Organ-/Gewebeentnahme und Transplantationstabelle

Diese Tabelle ist nicht als vollständige Auflistung anzusehen.

P10nAdhäsiolyse

Handelt es sich um Adhäsiolyseeingriffe am Peritoneum der Organe/Organsysteme des Abdominalraumes und Beckens (visze­rale, urologische, gynäkologische, neonatologische Adhäsiolysen), stehen spezifische Kodes, die den Sachverhalt der Adhäsiolyse abbilden, in der CHOP zur Verfügung.

Entsprechende Kodes befinden sich in den Organkapiteln der CHOP, z.B.:

Sofern die Operationsdauer der Adhäsiolyse(n) (Zeitsumme der einzelnen Adhäsiolyseeingriffe während eines Eingriffes oder eine alleinige Adhäsiolyse z.B. nur am abdominalen Peritoneum oder nur an den Adnexen) die 60-Minutengrenze überschreitet, dürfen die entsprechenden CHOP-Kodes aus den Organkapiteln (auch mehrere gleichzeitig) kodiert werden.

Für die Summierung der Gesamt-Dauer wird nur die reine Zeit, die das Lösen betrifft, gezählt. Bei Unklarheiten erfolgt die Anfrage an den Operateur.
Die Dauer muss im Operationsbericht schriftlich und nachvollziehbar dokumentiert und ggf. durch Zeitangaben (z.B. Schnitt- Naht-Zeit) aus dem Operationsprotokoll belegbar sein.

Wird die erforderliche Zeitdauer von > 60 min nicht erreicht (entweder als Zeitsumme einzelner Adhäsiolysen oder als Adhäsio­lyse an einem Organ/Organsystem), darf kein Adhäsiolyse-Kode aus den CHOP-Kapiteln verschlüsselt werden.

Die Kodierung eines/mehrerer Diagnosekodes bezogen auf die Adhäsionen (Nebendiagnose) hat bei Erfüllung der Kodierregel G54 jedoch zu erfolgen.

Beachte: Als einzige Ausnahme für oben angegebene Kodierregel gilt die Operation nach Ladd.
Unabhängig von der Dauer der Lösung der störenden Ladd-Bänder wird der CHOP-Kode 46.99.8- gewählt.

P11hSerosaverletzung mit Übernähung

Wird im Rahmen einer Operation die Serosa verletzt, die übernäht werden muss, ist der spezifische S-Kode des verletzten Abschnittes zu kodieren. Die Übernähung selbst wird in diesem Fall nur mit einem spezifischen CHOP-Kode abgebildet, z.B. 54.67 Naht an Mesenterium, Omentum majus oder minus (nach Verletzung).

Für die Kodierung einer Komplikation müssen die Regeln G40 «Dokumentation der Diagnosen und der Prozeduren» und D12 «Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Massnahmen (Komplikationen)» beachtet werden.

Hinweis: Die «Tunica muscularis» gehört zum Organ. Eine Verletzung der Tunica muscularis, die übernäht werden muss, wird mit dem Kode des entsprechenden Organs (Harnblase, Uterus, Darm) und nicht mit einem Kode zur Naht des Peritoneums abgebildet. Das gilt sowohl für die Diagnose als auch für die Prozedur.

Spezielle Kodierrichtlinien für Diagnosen SD0100 – SD2200

• SD0100Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten
• SD0200nNeubildungen
• SD0400Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
• SD0500Psychische und Verhaltensstörungen
• SD0600Krankheiten des Nervensystems
• SD0800Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes
• SD0900Krankheiten des Kreislaufsystems
• SD1000Krankheiten des Atmungssystems
• SD1100Krankheiten des Verdauungssystems
• SD1200Krankheiten der Haut und der Unterhaut
• SD1400Krankheiten des Urogenitalsystems
• SD1500Geburtshilfe
• SD1600Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
• SD1800Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind
• SD1900Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äusserer Ursachen
• SD2000Äussere Ursachen von Morbidität und Mortalität
• SD2100Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen
• SD2200oSchlüsselnummern für besondere Zwecke

SD0100Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten

• SD0101aBakteriämie
• SD0102pSepsis
• SD0103lSIRS
• SD0104nHIV/AIDS
• SD0105aEchter Krupp – Pseudokrupp – Kruppsyndrom
• SD0106nCOVID-19

SD0101aBakteriämie

Eine Bakteriämie ist mit einem Kode aus

oder einem anderen Kode, der spezifisch den Erreger benennt, z. B.

zu kodieren.
Sie ist nicht mit einem Sepsis-Kode zu verschlüsseln.

Eine Ausnahme hiervon stellt die Meningokokken-Bakteriämie dar, die mit

zu verschlüsseln ist.

Wenn ein Kode aus den Kategorien B95.–! Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind oder B96.–! Sonstige näher bezeichnete Bakterien als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind eine zusätzliche Information gibt, ist er abzubilden (siehe auch D04).

SD0102pSepsis

Auswahl des Sepsis-Kodes

Die Kodes für Sepsis finden sich in folgenden Kapiteln/Kategorien:

• In Kapitel I, in den Kategorien A40.– Streptokokkensepsis und A41.– Sonstige Sepsis, wobei die Exklusiva zu berücksichtigen sind.
• In Kapitel I, bei den einzelnen Infektionskrankheiten (z. B. B37.7 Candidasepsis).
• In Kapitel XVI für die Sepsis beim Neugeborenen (P36.– Bakterielle Sepsis beim Neugeborenen).
• Eine Sepsis in Zusammenhang mit Abort, ektopischer Schwangerschaft, Molenschwangerschaft, Geburt oder Wochenbett wird mit einem Kode aus Kapitel XV (O03 – O07, O08.0, O75.3, O85) zusammen mit einem Sepsis-Kode aus Kapitel Iabgebildet (Reihenfolge siehe unten), um auf den Erreger und das Vorliegen einer Sepsis hinzuweisen.
• Obwohl der Begriff Sepsis unter manchen Kodes für Komplikationen nach medizinischen Massnahmen aufgelistet ist, muss zusätzlich ein Sepsis-Kode aus Kapitel Iabgebildet werden, um auf den Erreger und das Vorliegen einer Sepsis hinzuweisen (z. B. J95.0 Funktionsstörung eines Tracheostomas, T88.0 Infektion nach Impfung).

Zusätzlich ist der entsprechende Kode, U69.8-! Sekundäre Schlüsselnummern zur Spezifizierung des zeitlichen Bezugs einer Sepsis und eines septischen Schocks zur stationären Krankenhausaufnahme, zu erfassen.

Die Schlüsselnummern sind nur für stationär im Krankenhaus behandelte, erwachsene Personen (18 Jahre und älter) anzugeben.

Definition der Sepsis gemäss 3. Internationale Konsensus-Konferenz (Singer Met al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810)

Definition der Sepsis: Nachgewiesene oder vermutete Infektion und nachgewiesene Organdysfunktion, verursacht durch eine dysregulierte Reaktion des Körpers auf einen Infekt.

Die Diagnose der Sepsis, die Dokumentation der Sepsis und die Diagnose der Sepsis-assoziierten Organdysfunktionen gemäss SOFA-Score, Phoenix Sepsis Score oder Goldsteinkriterien erfolgt durch die behandelnden Ärzte. Alle Organdysfunktionen/ Organkomplikationen müssen gemäss dem ihnen zugrundeliegenden Regelwerk einzeln erfasst und kodiert werden. Die Diagnosestellung erfolgt durch die Ärztin/den Arzt. Die Diagnosestellung muss in der Dokumentation nachvollziehbar sein.

Spezialfall Meningokokkenbakteriämie: hier wird eine Meningokokkensepsis verschlüsselt auch ohne Erfüllung der SOFA-Score- Bedingungen (die Regel SD0101 bleibt bestehen).

Sepsis bei Erwachsenen

Die Organdysfunktion im Rahmen der Sepsis wird bei Erwachsenen über den SOFA-Score bestimmt (Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment Score).

Eine Sepsis mit Organdysfunktion zeigt sich über eine Zunahme des SOFA-Scores ≥ 2 innerhalb von maximal 72 Stunden. Die Kumulation der Punkte bei Verschlechterung einzelner Organsysteme um je 1 Punkt ist zulässig.

Die Erhebung des SOFA-Scores richtet sich nach den Vorgaben im Dokument «Minimaler Datensatz der SGI (MDSi)» (abrufbar unter folgendem Link: www.sgi-ssmi.ch/de -> Ressorts -> Datensatz (MDSi) -> MDSiV33_MDSi_Reglement_V33_Def_251111_DE)

Organdysfunktionen, die offensichtlich durch eine andere Ursache erklärt werden können, insbesondere, wenn diese vorbestehen, dürfen nicht als Kriterium zur Definition der Sepsis verwendet werden.

Die vorbestehende Organdysfunktion definiert den Ausgangsscore. Für die Berechnung des SOFA-Scores wird nur der sepsisbedingte Anstieg zum Grundwert berücksichtigt. Bei fehlenden Informationen zu Vorerkrankungen eines Organsystems geht man von einer SOFA-Baseline von 0 aus.

Jede ärztlich dokumentierte sepsisbedingte Organdysfunktion oder sepsisbedingte Verschlechterung einer vorbestehenden Organdysfunktion wird erfasst, da im Rahmen der Behandlung der systemischen Erkrankung Sepsis alle vorhandenen Organdysfunktionen mitbehandelt werden.

Sepsis bei Kindern

Bei Kindern von der vollendeten 37. Woche post conceptionem (ausser bei Hospitalisationen direkt nach der Geburt) bis zum vollendeten 18. Lebensjahr gelten aktuell die Organdysfunktionskriterien «Phoenix Sepsis Kriterien» gemäss «International Consensus C riteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock» von Schlapbach et al. (JAMA. 2024;331(8):665-674).*

Bei Kindern vor der vollendeten 37. Woche post conceptionem (p.c.) sowie bei Hospitalisationen direkt nach der Geburt gelten weiterhin die Organdysfunktionskriterien in Anlehnung an Goldstein et al. 2005 gemäss «International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics».

Bei Jugendlichen vom vollendeten 16. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr ist zudem weiterhin auch der SOFA-Score anwendbar.

Die betroffenen Fachgesellschaften haben sich für die Altersspannen, in welchen mehrere Scores anwendbar sind, auf die Anwendung abhängig vom Behandlungsort geeinigt:

Organsdysfunktionskriterien nach Goldstein

Kardiovaskulär oder respiratorisch reicht die Erfüllung eines Kriteriums zur Diagnosestellung einer Organdysfunktion im Rahmen einer Sepsis. Alternativ gilt die Organdysfunktion als bestätigt, wenn mindestens 2 Kriterien der übrigen Organsysteme zutreffen.

Phoenix Sepsis Score1

• Eine Sepsis wird diagnostiziert bei vermuteter Infektion und einem Phoenix Sepsis Score von ≥ 2 Punkten.
• Bei gleichzeitig ≥ 1 Punkt im Bereich Hämodynamik sind die Kriterien für einen septischen Schock erfüllt.

Wichtig in der Anwendung: Laut Empfehlung ist der Phoenix Score nicht für das "Screening" von Sepsis gedacht, sondern nur, falls diese bereits vermutet wird.

Septischer Schock

Ein septischer Schock wird mit R57.2 abgebildet.

Der Kode R57.2 Septischer Schock wird nicht als Hauptdiagnose erfasst, auch wenn eine Sepsis und ihre Folgen die Bedingungen der Kodierregel G52 «Die Hauptdiagnose» erfüllen, und wenn (in seltenen Fällen) die Behandlung des septischen Schocks (oder seiner Folgen) den Hauptaufwand des stationären Aufenthaltes darstellen.

Definition septischer Schock bei Anwendung von SOFA-Score oder Goldstein-Kriterien: Dieser liegt vor, wenn trotz adäquater Volumengabe ein mittlerer arterieller Druck von ≥65 mmHg (respektive > 5. Perzentile altersabhängig bei Kindern und Jugendlichen) nur mit Vasopressoren erreicht werden kann und ein Laktatwert >2 mmol/l vorliegt.

Definition septischer Schock bei Anwendung der Phoenix-Kriterien: Sepsis mit mindestens 1 Punkt bezüglich Hämodynamik im Phoenix Sepsis Score.

Benutze für vollstationär im Krankenhaus behandelte, erwachsene Personen (18 Jahre und älter) eine zusätzliche Schlüsselnummer (U69.83! - U69.85!), um den zeitlichen Bezug des septischen Schocks zur stationären Krankenhausaufnahme anzugeben.

Reihenfolge der Kodes, resp. Wahl der Haupt- und Nebendiagnose

• Sepsiskode
• Sekundäre Schlüsselnummern zur Spezifizierung des zeitlichen Bezugs einer Sepsis und eines septischen Schocks zur stationären Krankenhausaufnahme (bei Erwachsenen ab 18 Jahren)
• Spezifische Erreger und zugehörige Resistenzen U80.-! bis U85! werden gemäss Regel D04 kodiert
• Septischer Schock R57.2, wenn vorliegend
• Infektfokus: z.B. Pneumonie
• Es soll jeder Erreger, der den Infektfokus spezifiziert, und die dazugehörigen Resistenzen kodiert werden gemäss Regel D04.
• Jede einzelne Organdysfunktion
• Die Kodierung der Sepsis umfasst mindestens den Kode der Sepsis und die Angabe des Fokus, von dem der Infekt ausgeht. Ist der Infektfokus unbekannt, so wird zur Sepsis ergänzend B99 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten kodiert. Für die Spezifizierung von Erregern oder die Angabe von Resistenzen gilt Regel D04. Weitere ND sind alle Organdysfunktionen, die sich im Rahmen der Sepsis verschlechtern.
• Manifestiert sich eine Sepsis als Erkrankung bzw. Störung nach medizinischen Massnahmen (Komplikation) im Rahmen eines stationären Aufenthaltes, sind die Regeln D12/D16 zu berücksichtigen.
• Bei Vorhandensein von zwei oder mehr Zuständen (z.B. Sepsis und Herzinfarkt) wird die Regel G52 angewendet. Erforderte eine Sepsis während des stationären Aufenthaltes nicht den grössten Aufwand an medizinischen Mitteln, wird sie als Nebendiagnose kodiert. Dies gilt insbesondere auch für den Infektfokus, der einen höheren Behandlungsaufwand erfordert und deshalb bei einer Sepsis möglicherweise zur HD werden kann, z.B. Sepsis bei nekrotisierender Fasziitis mit diversen Revisionseingriffen.
• Spezialfall Meningokokkenbakteriämie: hier wird eine Meningokokkensepsis verschlüsselt auch ohne Erfüllung der SOFA- Score-Bedingungen (s. Regel SD0101).

Beispiele zur Kodierung

Der SOFA-Score insgesamt ist kleiner als 2. Es wird keine Sepsis kodiert. Hauptdiagnose ist der Infekt. Die Kodierung der Nebendiagnosen erfolgt gemäss Kodierregel G54.